วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย ฉบับที่ 1: ม.ค.-มี.ค. 2552 * ข้อมูลเกี่ยวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย * สารจากนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย * Editorial/บทบรรณาธิการ o ภัยพิบัติ(disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI) * Original Articles/นิพนธ์ต้นฉบับ o Integration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital o EMSจากรากหญ้า พัฒนาแบบพอเพียง * Review Articles/บทฟื้นฟูวิชาการ o การบาดเจ็บจากระเบิด (BLAST INJURY) o การบริหารจัดการหน่วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิน: สิ่งที่ต้องเติมเต็ม...สำหรับพยาบาล * Interesting case/รายงานผู้ป่วยน่าสนใจ * Doctor Corner/มุมแพทย์ o ฉุกเฉินทางกายแต่เรื้อรังทางใจ o ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย * Nurse Corner/มุมพยาบาล o โยนความคิดเก่าๆทิ้งไป....แล้วลองคิดใหม่ดีกว่า * ข้อแนะนำสำหรับผู้ส่งบทความเพื่อลงพิมพ์

1. ISSN 1906-5043
1
สารบัญ
ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย.................................................................................................2
สารจากนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย................................................................................5
Editorial/บทบรรณาธิการ.............................................................................................................................6
ภัยพิบัติ(disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI)............................................................6
Original Articles/นิ พนธ์ต้นฉบับ...............................................................................................................15
Integration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major trauma patients in
Rajavithi Hospital...............................................................................................................................15
EMS จากรากหญ้า พัฒนาแบบพอเพียง.................................................................................................31
Review Articles/บทฟ้ืนฟูวิชาการ..............................................................................................................43
การบาดเจ็บจากระเบิด (BLAST INJURY)............................................................................................43
การบริหารจัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น: ส่ิงท่ีต้องเติมเต็ม...สำาหรับพยาบาล...............................55
Interesting case/รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ......................................................................................................62
Doctor Corner/มุมแพทย์...........................................................................................................................71
ฉุกเฉิ นทางกายแต่เร้ือรังทางใจ..............................................................................................................71
ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย ........................................................................75
Nurse Corner/มุมพยาบาล.........................................................................................................................77
โยนความคิดเก่าๆทิงไป....แล้วลองคิดใหม่ดีกว่า......................................................................................77
้
ข้อแนะนำ าสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์..................................................................................................80

2. 2
ข้อมูลเกียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย
่
เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
สำานั กงาน สำานั กงานชัวคราว เลขท่ี 2 อาคารศูนย์กู้ชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี
่
ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400
โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224
วัตถุประสงค์
1. เพ่ ือเผยแพร่ความรู้ ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
2. เพ่ ือแลกเปล่ียนข้อคิดเห็นด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น และวิชาการท่ีเก่ียวข้อง
3. เพ่ ือเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย และ
ผู้สนใจ
4. เพ่ ือแจ้งข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
ท่ีปรึกษา ( Advisory Board )
1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์
2. พลอากาศตรีนายแพทย์บุญเลิศ จุลเกียรติ
คณะท่ีปรึกษา
1. ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล
2. ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ
3. ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ
4. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวัฒน์ เลิศสิทธิชัย
5. ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ชูศักดิ ์ โอกาศเจริญ
6. ผู้ช่วยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองย่ิงยศ
7. นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์
บรรณาธิการ ( Editor in Chief )
แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง
บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors )
1. นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ
2. แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา

3. 3
3. นางสาวอุบล ย่ีเฮ็ง
4. นายจักรี กัวกำาจัด
้
กองบรรณาธิการ ( Editorial Board )
1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต
2. นายแพทย์วิทยา ศรีดามา
3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร
4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา
5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิมจินดาพร
้
6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร
7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร
5. นายแพทย์บริบูรณ์ เชนธนากิจ
6. นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี
7. นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข
8. นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒิสุทธิเมธาวี
9. แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย
10. นายแพทย์พรเลิศ ปล้ืมจิตต์มงคล
11. พันเอกนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม
12. แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ
13. นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์
14. รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา
15. ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร
16. นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ
17. คุณหญิงเดือนเพ็ญ พ่ ึงพระเกียรติ
18. อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลัคณา
19. อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์
20. อาจารย์นิตยา ภูริพันธ์
21. อาจารย์ชลาริน ล่ิมสกุล
22. อาจารย์กานดา ตุลาธร
23. อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข
24. อาจารย์นิพา ศรีช้าง
25. อาจารย์ลัดดา ตันเจริญ
26. อาจารย์มัทนา ศิริโชคปรีชา

4. 4
27. อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก
28. อาจารย์สุรีธร คุ้มสุภา
29. อาจารย์ธีรพงศ์ กรฤทธิ ์
แบบปก
นายแพทย์วินชนะ ศรีวิไลทนต์
ผ้ด้แลเวบ http://www.taem.or.th
้
นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์
ผ้ประสานงาน
้
1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ
1. มกราคม-มีนาคม
2. เมษายน-มิถุนายน
3. กรกฎาคม-กันยายน
4. ตุลาคม-ธันวาคม

5. 5
สารจากนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉกเฉิ นแห่ง
ุ
ประเทศไทย
ประมาณ 4 ปี ก่อน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นฯ ได้เร่ิมออก “จุลสาร” ของสมาคมฯ
โดยมีอาจารย์แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง เป็ นบรรณาธิการ เพ่ ือรวบรวมบทความและ
กรณี ผู้ป่วยท่ีน่าสนใจจากการประชุมวิชาการระหว่างสถาบันในแต่ละเดือน และกิจกรรมของ
สมาคม แจกจ่ายแก่สมาชิกและแพทย์ประจำาบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีเข้าร่วมประชุมทุกเดือน
การทำา “จุลสาร” ได้ยุติลงเม่ ืออาจารย์รพีพร ไปศึกษาดูงานท่ีประเทศสหรัฐอเมริกา
เป็ นเวลา 1 ปี
หลังจากอาจารย์กลับมา อาจารย์และคณะจึงได้เร่ิมจัดทำา “วารสารเวชศาสตร์
ฉุกเฉิ นไทย” ออกทุก 3 เดือน โดยจะทำาเป็ น “วารสารอิเล็กทรอนิ กส์” (e-journal) เพ่ ือง่าย
ต่อการทำา สะดวกต่อการใช้และค้นหา และสามารถพิมพ์ออกมาเก็บไว้ได้ถ้าต้องการ ไม่ต้อง
รกสถานท่ีเก็บและทุ่นค่าใช้จ่ายต่างๆ ลงได้มาก
จึงขอเชิญชวนสมาชิก แพทย์ พยาบาล บุคลากรสาธารณสุขอ่ ืน และผู้สนใจใน
งานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ได้เข้าร่วมแลกเปล่ียนเรียนรู้และสร้างสรรค์ “วารสารเวชศาสตร์
ฉุกเฉิ นไทย” ให้เป็ นประโยชน์แก่ตนเอง และผู้อ่ืน ตลอดจนผู้เจ็บป่ วยฉุกเฉิ นและประชาชน
ทัวไป ในการดูแลรักษาและป้ องกันภาวะเจ็บป่ วยฉุกเฉิ นให้มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล
่
เพ่ิมพูนขึ้น
(ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์)
นายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
ประธานคณะอนุกรรมการฝึ กอบรมและสอบความรู้และ
ความชำานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น แพทยสภา

6. 6
Editorial/บทบรรณาธิการ
ภัยพิบัติ(disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty
incident,MCI)
พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง
โครงการจัดตังภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
้
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
เน่ ืองจากช่วงเดือนก.ย. – พ.ย. หรือชนบทซ่ ึงอาจถือว่าเกินกำาลังของโรง
พ.ศ.2551 ประเทศไทยเกิดภาวะขัดแย้ง พยาบาลแห่งนั ้นและต้องการความช่วยเหลือ
ทางการเมืองค่อนข้างรุนแรงอันนำ าไปสู่ จากนอกโรงพยาบาลก็ถือว่าเป็ นภัยพิบัติ
การเกิดจลาจลและอุบัติภัยหมู่ โดยเฉพาะ (Disaster = Need > Resource)
ความรุนแรงท่ีเกิดความเสียหายอย่างมากเกิด อุบัติภัยหมู่ (mass casualty
ขึ้น ณ กรุงเทพมหานครในวันท่ี 7 ตุลาคม incident,MCI) ตามนิ ยามของ JCAHO
2551 ซ่ ึงมีการใช้ทังแกสนำ้ าตาและระเบิดเพ่ ือ หมายถึง เหตุการณ์ท่ีมีผู้บาดเจ็บเกิดขึ้น
้
ปราบปรามจลาจล อันทำาให้เกิดผู้บาดเจ็บทัง
้ จำานวนมากจนต้องระดมกำาลังความช่วยเหลือ
ฝ่ ายประชาชนและตำารวจจำานวนมากซ่ ึงถูก จากทุกแผนกในโรงพยาบาลโดยอาจจำาต้อง
นำ าส่งโรงพยาบาลหลายแห่งในกรุงเทพฯด้วย ส่งต่อไปรับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอ่ ืนทังใน
้
กัน เหตุการณ์ครังนี้ได้สร้างความต่ ืนตัว
้ และนอกจังหวัด (MCI =Healthcare Needs
อย่างมากในหมู่แพทย์ฉุกเฉิ นเก่ียวกับเร่ ือง > Resource) ทังนี้ MCI อาจจะไม่เกินกำาลัง
้
ภัยพิบัติและอุบัติภัยหมู่ ความสามารถของบุคลากรทางการแพทย์ใน
คำาจำากัดความ พ้ืนท่ีและในภูมิภาคก็ได้
ภัยพิบัติ(disaster) ตามนิ ยามของ การดูแลผู้ป่วยท่ีได้ประสบภัยพิบัติ
องค์การอนามัยโลก(WHO)และ The Joint หรืออุบัติภัยหมู่จำาเป็ นต้องมีมาตรฐานความรู้
Commission on Accreditation of ในการประเมินสถานการณ์ รายงานข้อมูล
Healthcare Organization ( JCAHO) ได้ และการตอบสนองต่อผู้ท่ีได้รับผลกระทบ
นิ ยามว่า เหตุการณ์ท่ีเกิดขึ้นโดยธรรมชาติ ในประเทศอเมริกาได้มีการจัดสอนหลักสูตร
หรือโดยมนุษย์อย่างทันทีและทำาให้ระบบ การบริหารจัดการภัยพิบัติ ท่ีเรียกว่า
การดูแลรักษาท่ีมีอยู่เดิมชะงักลงหรือเพ่ิม National Disaster Life Support
ความต้องการในการปฏิบัติงานขององค์กร Educational Consortium (NDLSE) ภายใต้
เหตุการณ์เช่นเดียวกันแต่เกิดในท่ีห่างไกล การบริหารจัดการของศูนย์ป้องกันและ

7. 7
ควบคุมโรค (Center of Disease Control เหตุการณ์ล่วงหน้ า และคาดการณ์ความ
and Prevention, CDC) โดยท่ีหลักสูตรมี ต้องการระหว่างท่ีมีเหตุการณ์เกิดขึ้น
2 แบบซ่ ึงเป็ นหลักสูตรต่อเน่ ืองกันคือ DISASTER paradigm
หลักสูตร Basic Disaster Life Support D - Detection
และ Advanced Disaster Life Support I - Incident command
ในท่ีนี้จะกล่าวถึงหลักการบริหาร S – Safety and Security
จัดการในท่ีเกิดเหตุ A – Assess Hazards
S – Support
หลักการบริหารจัดการในที่เกิดเหตุ T – Triage/Treatment
หลักการบริหารจัดการในท่ีเกิดเหตุ E – Evacuation
และรักษาผู้บาดเจ็บจะคิดตาม Disaster R – Recovery
paradigm ซ่ ึงจะช่วยให้ผู้ปฏิบัติการจนถึงผู้ 1. D - Detection
บัญชาการเหตุการณ์ ต้องมีการประเมิน เป็ นการประเมินสถานการณ์ว่าเกิน
สถานการณ์อย่างต่อเน่ ือง คาดการณ์ของ กำาลังท่ีเรามีหรือยัง ซ่งควรประเมินตามตาราง
ึ
ท่ี 1
การประเมิน Check list
1. มีdisaster หรือ MCI เกิดขึ้น 1. ความต้องการของเหตุการณ์เกินกว่า
2. มีการตรวจพบสารอันตรายหรือไม่ ศักยภาพท่ีมีหรือไม่
3. ทราบสาเหตุหรือไม่ และสถานการณ์ 2. ก่อนออกรถพยาบาล ต้องระลึกเสมอ
ในท่ีเกิดเหตุปลอดภัยหรือยัง ว่า
a. มีสารพิษหรืออันตรายท่ี
สงสัยไหมและมันคืออะไร
b. เราเห็นอะไร ได้กล่ินอะไร
ได้ยินอะไร
c. ผู้เห็นเหตุการณ์พูดว่าอะไร
หรือทำาอะไร
d. คนท่ีอยู่บริเวณท่ีเกิดเหตุ
ไอไหม ร้องไห้ไหม เดินเซ
ไหม หรือนอนแน่ น่ิง
หมายเหตุ:ทังนี้เพ่ ือเตรียมป้ องกันตนเอง
้
ตารางท่ี1 รายละเอียดของ Detection

8. 8
2. I - Incident command สถานการณ์รุนแรง หลักการของระบบผู้
Incident command คือระบบ บัญชาเหตุการณ์นี้สามารถใช้ได้กับทังในโรง
้
ผู้บัญชาเหตุการณ์ ทังนี้เพ่ ือสามารถขอความ
้ พยาบาลและในท่ีเกิดเหตุ ระบบผู้บัญชา
ร่วมมือในทุกหน่ วยงาน ขยายงาน ยุบงาน เหตุการณ์ประกอบด้วย 5 ส่วน ดังแผนภูมิ
เพ่ ือให้การบริหารจัดการท่ีคล่องตัว ในทุก ท่ี1
ระบบผู้บัญชาเหตุการณ์
INCIDENT COMMAND
(EMS/Law Enforcement/Fire/Rescue/
Health/Hospitals)
ฝ่ ายวางแผน ฝ่ ายปฏิบัติการ
ฝ่ ายงบประมาณ ฝ่ ายจัดหา
Planning Operations
Finance/Administration Logistics
แผนภูมิท่ี1 องค์ประกอบของ INCIDENT COMMAND
ระบบผู้บัญชาเหตุการณ์ เป็ นผู้ท่ีมี ส่วนนี้จะรับรายละเอียดจากทุกฝ่ าย
อำานาจสูงสุดในการจัดการเหตุการณ์ทังหมด
้ แล้วทำาการวิเคราะห์ ประเมินสถานการณ์
เป็ นผู้ดูภาพรวมของการปฏิบัติการทังหมด
้ อย่างต่อเน่ ือง และวางแผนการทำางานเพ่ ือนำ า
เจ้าหน้ าท่ีประกอบด้วย ผู้ดูแลทางการแพทย์ เสนอต่อทีมผู้บัญชาเหตุการณ์ในท่ีสุด
ผู้แทนจากส่วนราชการ และเจ้าหน้ าท่ีดับเพลิง 2.2 ฝ่ ายงบประมาณ
หรือเจ้าหน้ าท่ีทำางานด้านสาธารณชน โดย (Finance/Administration )
แบ่งส่วนการทำางานเป็ นฝ่ ายวางแผน ส่วนนี้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย หรือจัดทำา
(Planning), ฝ่ ายงบประมาณ ข้อตกลงเพ่ ือให้ได้มาซ่งทรัพยากรท่ีทีมผู้
ึ
(Finance/Administration), ฝ่ ายจัดหา บัญชาเหตุการณ์ต้องการ รวมทังบันทึกกำาลัง
้
(Logistics), และ ฝ่ ายปฏิบัติการ คนท่ีใช้ไป การบาดเจ็บ ความเสียหาย และค่า
(Operations) ดังแผนภูมิท่1
ี ใช้จ่ายอ่ ืนๆในการบริหารจัดการเหตุการณ์
2.1 ฝ่ ายวางแผน(Planning) 2.3 ฝ่ ายจัดหา (Logistics)

9. 9
รับผิดชอบในการจัดหาบริการต่างๆ บทบาทค่อน ข้างแปรเปล่ียนได้ง่าย อาจขยาย
อุปกรณ์ และวัตถุดิบท่ีจำาเป็ นในการ การทำางานออกไปด้านกฎหมาย การควบคุม
สนั บสนุนผู้ปฏิบัติงาน อาจรวมถึงการติดต่อ เพลิง และอ่ ืนๆท่ีเกิดขึ้นกับเหตุการณ์
ส่ ือสาร อาหาร นำ้ าด่ ืม ยา และส่ิงปลูกสร้าง ลักษณะการทำางานของหน่ วยนี้เพ่ ือนำ าเอาทีม
2.4 ฝ่ ายปฏิบัติการ (Operations) ค้นหา คัดแยก รักษา และขนย้ายมาทำางาน
หน่ วยนี้รับผิดชอบในการควบคุม ร่วมกัน ดังแผนภูมิท่ี2 และตารางท่ี2
สถานการณ์ และจัดการทรัพยากรทังหมด
้
Operations Officers
ฝ่ ายปฏิบัติการ
Medical Direction
Communication
แนวทางการรักษา
การส่ ือสาร
Extrication/Rescue Triage Treatment Transportation
หน่ วยกู้ภัยผู้บาดเจ็บ หน่ วยคัดกรอง หน่ วยทำา การรักษา หน่ วยขนย้าย
แผนภูมิท่ี2 หน่ วยงานท่ีทำางานร่วมกันในฝ่ ายปฏิบัติการ
Operation Triage
● จัดการบุคลากรและทรัพยากร • การคัดแยกผู้ป่วยในท่ีเกิดเหตุ
● ควบคุมสถานการณ์ • การคัดแยกครังท่ี2 หลังจากได้นำาผู้
้
Extrication/Rescue บาดเจ็บออกจากท่ีเกิดเหตุแล้ว
• จัดการและนำ าเอาผู้บาดเจ็บท่ีติดอยู่ • ช่วยทีมกู้ภัยในการเอาผู้ป่วยออกจาก
ออกมา ท่ีเกิดเหตุ
• คัดกรองเบ้ืองต้น Transportation
• รักษาชีวิตและทำาหัตถการช่วยชีวิต • ประสานการส่งต่อผู้ป่วยกับโรง
• นำ าส่งผู้ป่วยเพ่ ือรับการรักษา พยาบาล

10. 10
Treatment • ประสานรถพยาบาลเพ่ ือเข้าออกท่ีเกิด
• ให้การดูแลรักษาอย่างถูกต้องก่อน เหตุ
นำ าส่ง • ตังพ้ืนท่ีในการนำ าส่งโดย
้
• เตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อนการส่งตัว เฮลิคอปเตอร์
• อาจช่วยทดแทนผู้ท่ีขาดหายไป • จัดตังทางเข้าออกจากพ้ืนท่ีเกิดเหตุ
้
Communication • จัดตังพ้ืนท่ีคัดแยกผู้ป่วย
้
• ปรับคล่ ืนวิทยุไปยังหน่ วยงานของ • ทำาทางให้ผู้ป่วย
ตนเอง Medical Direction
• เฝ้ าฟั งความคล่องตัวของคล่ ืนวิทยุว่า ● จัดการรักษาพยาบาลในท่ีเกิดเหตุ
เกินขีดความสามารถหรือเปล่า ● ตัดสินใจคัดแยกผู้บาดเจ็บ
• ทำานุบำารุงเคร่ ืองมือส่ ือสารและหา ● จัดทำาหัตถการทางศัลยกรรมและ
ทดแทน ฉุกเฉิ น
• ช่วยเหลือในการลดความหนาแน่ น ● จัดการรักษาขันสูงเท่าท่ีจำาเป็ น
้
ทางวิทยุ ● ช่วยทีมขนย้ายและทีมปฏิบัติในการ
ตัดสินใจ
ตารางท่ี2 บทบาทหน้ าท่ีของฝ่ ายปฏิบัติการ(Operations)
3. S – Safety and Security ป้ องกันชุมชนเช่นคิดว่าทำาอย่างไรเพ่ ือไม่ให้มี
เม่ อไปถึงท่ีเกิดเหตุต้องคำานึ งถึงความ ผ้อ่ืนได้รับบาดเจ็บจากท่ีน่ีอีก จากนั ้นจึงเน้ น
ื ู
ปลอดภัยต่อผู้ปฏิบัติงานทุกคนด้วย โดยในท่ี ความสำาคัญไปท่ีป้องกันผู้บาดเจ็บ ท้ายท่ีสุด
เกิดเหตุอาจจำาเป็ นต้องขอความร่วมมือจาก จึงคำานึ งถึงการป้ องกันส่ิงแวดล้อม เช่นตรวจ
หน่ วยงานความปลอดภัย นั กผจญเพลิง ดูการระบายทางนำ้ า และโอกาสเกิดไฟไหม้
พนั กงานกู้ภัยและหน่ วยงานอ่ ืนๆในการร่วม เป็ นต้น
กันทำางานในท่ีเกิดเหตุ ทังนี้เพ่ ือสร้างความ
้ นอกจากนี้ควรมีการวาดแผนผังของ
มันใจและความปลอดภัยให้แก่ผู้เผชิญเหตุ
่ พ้ืนท่ีปลอดภัย ถนน พ้ืนท่ีสำาคัญและ
ก่อนเข้าไปในพ้ืนท่ี นอกจากนี้ผู้เผชิญเหตุก็ ตำาแหน่ งของโรงพยาบาลไว้ดวย สังเกต
้
ควรฝึ กคิดเตรียมสถานการณ์ท่ีอาจพบไว้ล่วง ทิศทางลมและภูมิประเทศท่ีอาจมีผลต่อการ
หน้ า ทังนี้เพราะสถานการณ์สามารถ
้ วางแผนเร่ ืองความปลอดภัย รวมทังตังจุด
้ ้
เปล่ียนแปลงได้ตลอด เวลา เม่ ือทีมสามารถ รวบรวมผู้บาดเจ็บ จุดปล่อยผู้บาดเจ็บ และจุด
เข้าพ้ืนท่ีเหตุการณ์ได้แล้ว ต้องคำานึ งถึงความ ท่ีผู้บาดเจ็บอยู่ เป็ นต้น
ปลอดภัยและป้ องกันตนเองรวมทังทีมเป็ น
้ 4. A – Assess Hazards
อันดับแรก จากนั ้นจึงค่อยคำานึ งถึงการ

11. 11
ควรมีประเมินท่ีเกิดเหตุซำาๆเพ่ ือระ
้ แบ่งผู้ป่วยเป็ นกลุ่มๆตามความรีบด่วนในการ
แวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆท่อาจเหลือตกค้าง รักษาดัง ID-me(Immediate, Delayed,
ี
ในท่ีเกิดเหตุ ได้แก่ อาจมีระเบิดชุดท่ี2 ท่ีวาง Minimal และ Expectant)ได้อย่างรวดเร็ว
ไว้โดยผู้ก่อการร้าย ความรู้ท่ีสำาคัญคือ MASS Triage
ทำางานให้เสร็จและย้ายออกให้เร็วท่ีสุด ประกอบด้วย
นอกจากนี้แล้วก็ควรคำานึ งถึงการป้ องกัน ก.M-Move
ตนเองด้วยการสวมเคร่ ืองมือป้ องกันตนเอง ข.A-Assess
ก่อนเข้าไปในท่ีเกิดเหตุอีกด้วย ค.S-sort
5.S – Support ง.S-send
การเตรียมการล่วงหน้ าเป็ นส่ิงสำาคัญ ก.M-Move
ผู้เผชิญสถานการณ์มักจะไม่สามารถหวังพ่ ึง ทำาได้ดังตารางท่ี3 หลังจากแยก
การส่ ือสารในขณะเกิดภัยพิบัติได้ ดังนั ้นจึง ประเภทของผู้ป่วยได้แล้ว บุคลากรควรเข้าไป
ควรมีแนวทางการปฏิบัติท่ีชัดเจนเป็ นส่วน ประเมินผู้ป่วยท่ีไม่สามารถเคล่ ือนไหวได้ซ่ึง
สำารอง เช่น ส่ิงจำาเป็ นพ้ืนฐานท่ีต้องการใช้มี อาจเป็ นกลุ่มท่ีต้องได้รับการรักษาเร่งด่วน
อะไรบ้าง เป็ นต้น จากข้อมูลในอดีตของการ เป็ นลำาดับแรก หรืออาจเป็ นผู้บาดเจ็บท่ีเสีย
เผชิญกับภัยพิบัติต่างๆจะช่วยทำาให้คาดการณ์ ชีวิตแล้วก็ได้ เม่ ือให้การรักษากลุ่ม
ถึงส่ิงของจำาเป็ นท่ีต้องใช้ในท่ีเกิดเหตุได้ immediate แล้วจึงมาทำาการช่วยเหลือกลุ่ม
6.T – Triage/Treatment delayed ในลำาดับต่อไป การแยกแยะวิธีนี้ไม่
ระบบการคัดกรองท่ีใช้คือ MASS ได้ลงไปดูรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละราย ใน
Triage Model อันประกอบด้วย Move, เวลาต่อมา บางรายอาจมีอาการแย่ลงและ
Assess,Sort และ Send ซ่ ึงเป็ นระบบ ต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วน ดังนั ้นการคัด
คัดกรองผู้บาดเจ็บจำานวนมากอย่างรวดเร็ว กรองจึงต้องทำาอย่างต่อเน่ ือง ไม่ใช่เพียงขัน
้
โดยมีลำาดับขันการปฏิบัติง่ายๆ วิธีนี้สามารถ
้ ตอนเดียว
จุดประสงค์ แนวปฏิบัติ ID-me category
แยกกลุ่มผู้ป่วยท่ีเดินได้ ประกาศว่า “ใครท่ีได้ยินผม Minimal group
และต้องการความช่วยเหลือ
ขอให้เดินไปท่ีธงสีเขียว”
แยกกลุ่มผู้ป่วยท่ีรู้ตัวและทำา บอกผู้บาดเจ็บท่ีเหลือ“ทุกคน Delayed group
ตามสังได้
่ ท่ีได้ยินผม ขอให้ยกมือหรือ
เท้าขึ้น แล้วเราจะไปช่วยคุณ”
แยกแยะคนท่ีเหลือ เข้าไปประเมินผู้ป่วยท่ีเหลือ Immediate group

12. 12
ทันทีและให้การช่วยชีวิต
ตารางท่ี3 แสดงขันตอนในการแยกกลุ่มของผู้บาดเจ็บในท่ีเกิดเหตุ
้
ข.A-Assess M-Minimal คือผู้บาดเจ็บท่ีสามารถ
ขันตอนแรกไปท่ีกลุ่ม Immediate
้ เดินไปมาได้ เป็ นผู้ป่วยท่ีมีสัญญาณชีพปกติ
โดยมองหาตำาแหน่ งท่ีมีผู้บาดเจ็บซ่ ึงไม่ และสามารถรอการรักษาได้เป็ นวันโดยไม่เกิด
สามารถเดินได้ และไม่ทำาตามสัง
่ จากนั ้นให้ ผลเสียอะไร ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถได้รับการ
ประเมิน ABC อย่างรวดเร็ว โดยสังเกตว่า ช่วยเหลือจากบุคคลอ่ ืนท่ีไม่ใช่แพทย์ได้
ทางเดินหายใจโล่งหรือไม่ หายใจสะดวกหรือ นอกจากนี้พวกเขายังอาจทำาหน้ าท่ีอาสาสมัคร
ไม่ ถ้ามีภาวะเลือดออกก็ควรกดแผลเพ่ ือห้าม ในท่ีเกิดเหตุเพ่ ือช่วยเหลือผู้ป่วยรายอ่ ืนได้อีก
เลือดไปก่อน แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการปางตาย ด้วย
หรือเป็ นการบาดเจ็บท่ีรักษาไม่ได้ก็ถือเป็ นก E-Expectant คือผู้ป่วยท่ีมีโอกาสรอด
ลุ่ม Expectant ซ่ ึงแพทย์ควรปล่อยไว้และรีบ ชีวิตน้ อยมากและทรัพยากรท่ีมีอยู่ไม่เพียงพอ
ไปให้การรักษาแก่ผู้ป่วยรายอ่ ืนต่อไป ในการช่วยเหลือผู้ป่วยเหล่านี้ แท้จริงแล้ว
ค.S-sort ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการรักษาแต่ระหว่าง
ทำาได้โดยการแยกแยะผู้ป่วยออก สถานการณ์ภัยพิบัติ การดูแลควรทำาส่ิงท่ีดี
เป็ น 4 กลุ่มตาม ID-me (Immediate, ท่ีสุดให้คนจำานวนมากท่ีสุดเท่านั ้น
Delayed, Mininmal และ Expectant) ในการแยกแยะออกเป็ นแต่ละกลุ่ม
ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มจะมีลักษณะดังนี้ ต้องระลึกไว้เสมอว่าการบาดเจ็บท่ีรุนแรงท่ีสุด
I- Immediate คือผู้ป่วยซ่ ึงมีภาวะ นั ้นต้องได้รับการดูแลทันทีและการคัดกรอง
คุกคามชีวิตหรืออวัยวะ ส่วนใหญ่เป็ นผู้ป่วยท่ี จะมีการเปล่ียนแปลงได้ตลอดเวลา เช่นใน
มีภาวะแทรกซ้อนบางอย่างเก่ียว เบ้ืองต้นควรให้การดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม
กับ ABC เช่น ไม่มีแรงพอในการหายใจ Immediate ซ่งมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะ
ึ
เลือดออกมากจนควบคุมไม่ได้ หรือแขนขาท่ี จากนั ้นจึงให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่ม
คลำาชีพจรไม่ได้ เป็ นต้น Delayed ต่อทันที
D-Delayed คือผู้ป่วยท่ีสามารถรอรับ ง.S-send
การดูแลรักษาพยาบาลได้โดยท่ีอาการไม่แย่ลง การขนย้ายผู้ป่วยออกจากท่ีเกิดเหตุ
อย่างรวดเร็วนั ก รวมทังยังมีสัญญาณชีพปกติ วิธีการต่างๆขึ้นกับกลุ่มท่ีได้จากการคัดกรอง
้
และทางเดินหายใจเปิ ดโล่งอีกด้วย ได้แก่ และสภาวะทางคลินิก ผู้ป่วยควรจะ
ผู้ป่วยท่ีมีแผลฉี กขาดลึกและมีเลือดออกมาก 1.รักษาแล้วปล่อยกลับจากท่ีเกิดเหตุ
แต่ห้ามเลือดได้โดยท่ีชีพจรส่วนปลายยังคง เลย
ปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิ ด เป็ นต้น 2.ส่งไปยังโรงพยาบาลหรือสถาน
พยาบาล

13. 13
3.ส่งไปหน่ วยเก็บรักษาศพ การดูแลผู้บาดเจ็บในท่ีเกิดเหตุควรใช้
สรุป การใช้ MASS Triage Model หลักการบริหารจัดการตาม Disaster
เป็ นวิธีท่ีง่ายในการใช้คัดกรองผู้บาดเจ็บ paradigm อันประกอบด้วย
จำานวนมากได้ การรักษาในช่วงของ Triage/ D – Detection เป็ นการประเมิน
Treatment จาก DISASTER paradigm สถานการณ์ว่าเกินกำาลังหรือไม่
ควรทำาต่อเน่ องไปในท่ีเกิดเหตุ จนกระทังย้าย
ื ่ I - Incident command เป็ นระบบผู้
ผู้บาดเจ็บทังหมดออกจากท่ีเกิดเหตุได้
้ บัญชาเหตุการณ์และผู้ดูภาพรวมของการ
7.E – Evacuation ปฏิบัติการทังหมด
้
การอพยพผู้บาดเจ็บระหว่างท่ีเกิดเหตุ S – Safety and Security ประเมิน
รวมทังการอพยพหน่ วยกู้ภัยเม่ ือถึงเวลา
้ ความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานในท่ีเกิดเหตุ
จำาเป็ น การอพยพควรรวมถึงการดูแล A – Assess Hazards ประเมินสถาน
ครอบครัวของผู้ท่ีประสบภัยด้วย ท่ีเกิดเหตุเพ่ ือระแวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆท่ี
8.R – Recovery อาจเหลือตกค้างในท่ีเกิดเหตุ
ช่วงการฟ้ืนฟูเร่ิมต้นทันทีหลังจากเกิด S – Support เตรียมอุปกรณ์และ
เหตุการณ์ ควรให้ความสนใจกับผลกระทบใน ทรัพยากรท่ีจำาเป็ นต้องใช้ในท่ีเกิดเหตุ
ระยะยาว ค่าใช้จ่าย และลดผลกระทบของ T – Triage/Treatment การคัดกรอง
เหตุการณ์ต่อผู้บาดเจ็บ ผู้เข้าช่วยเหลือ ชุมชน และให้การรักษาท่ีรีบด่วนตามความจำาเป็ น
รัฐ ประเทศและส่ิงแวดล้อมเป็ นสำาคัญ ของผู้ป่วย โดยการใช้หลักการของ MASS
ได้แก่ การซ่อมแซมสาธารณสุขในพ้ืนท่ีขึ้น Triage Model( Move, Assess, Sort และ
การให้คำาปรึกษาในการจัดการภาวะวิกฤตทัง
้ Send) เพ่ ือคัดแยกผู้ป่วยแบ่งเป็ นกลุ่ม
ด้านผลกระทบทางจิตใจ ความเครียดท่ีเกิดขึ้น ตาม ID-me ( Immediate, Delayed,Mini
ในชุมชน นอกจากนี้ยังดูแลเร่ ืองการจัดท่ีพัก mal,Expectant)ได้อย่างรวดเร็ว
และเคร่ ืองมือเคร่ ืองใช้สำาหรับผู้ประสบ E – Evacuation การอพยพผู้บาด
อุบัติเหตุและครอบครัวอีกด้วย เจ็บระหว่างเหตุการณ์
หลังจากเหตุการณ์ผ่านไปแล้ว ในช่วง R – Recovery การฟ้ืนฟูสภาพหลัง
ฟ้นฟูสภาพนั ้นควรมีการทบทวนทุกครังเพ่ ือ
ื ้ จากเกิดเหตุการณ์
เป็ นการเรียนรู้จากประสบการณ์ รวมทัง
้
ทำาการวางแผนแนวทางปฏิบัติ แผน เอกสารอ้างอิง
นโยบายในการป้ องกันหรือบรรเทาเหตุอัน 1.American Medical Association ,
เป็ นการเตรียมความพร้อมเพ่ ือรับกับภัยพิบัติ National Disaster Life Support
ท่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
ี Foundation.All-Hazards Course
สรุป Overview and DISASTER Pradigm.

14. 14
In:Dallas Cham E.,PhD, Coule Phillip 2.Noji Eric K., Kelen Gabor D. Disaster
L.,MD,FACEP,James James Preparedness. In Tintinalli Judith
J.,MD,DrPH,MHA,et al editors. Basic E.,MD,MS. editors. Emergency
TM
Disaster Life Support Provider Medicine : A Comprehensive Study
th
Manual Version2.6 USA;2007:1-1 – 1- Guide. 6 edition. New York: McGraw-
27 Hill:2004: 27-35

15. 15
Original Articles/นิ พนธ์ต้นฉบับ
Integration of trauma care: An initial step towards improved
outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital
1 2 2
Kraysubun C , Khruekarnchana P , Kanchanasut S
1
Accidental and Emergency Unit, Chaoprayaabhaibhubejhr Hospital, Prachinburi,
Thailand
1
e-mail: beera024@gmail.com
2
Department of Emergency Medicine, Rajavithi Hospital, Bangkok, Thailand
Background: Integration of trauma care at Rajavithi hospital was initiated in June
2004 along with the new Emergency Medicine training program.
Objective: To evaluate the impact of integrated trauma care on patient outcome.
Method: A historical cohort study before integration, from January 1, 2003 to
May 31, 2004, and after integration, from January 1, 2005 to May 31, 2006. All
major trauma patients defined as ISS (Injury Severity Score) ≥ 12, which fulfilled
the following criteria;1) age ≥ 15, 2) Being transported by Rajavithi ambulance,
and 3) admitted or died in emergency department(ED) were included in this study.
The outcome measurements were adjusted mortality, excess mortality as measured
by TRISS methodology, prehospital time, and ED time.
Results: 157 patients from the non-integrated group and 168 patients from the
integrated group were identified. After adjusting for age, mechanism of injury, and
severity of injury, the mortality for integrated group was 0.36 (p<0.05).Z statistic
based on TRISS methodology, 3.48 (p < 0.001) for non-integrated group, and 1.98
(p<0.05) for integrated group. Compared to the non-integrated group, the mean
prehospital time and the mean ED time decreased significantly from 49.85 ± 20.1
to 42.48 ± 18.2 minutes (p<0.05) and from 177.18 ± 76.9 to 146.11 ± 77.8
minutes (p < 0.001), respectively.
Conclusions: The integration of trauma care appeared to decrease the risk of
death, as well as both the pre-hospital and ED time. However, the excess mortality
suggests that additional steps are necessary for improving our trauma care.
Keywords: Integration of trauma care, adjusted mortality, excess mortality,
prehospital time, ED time

16. 16
การผสมผสานการด้แลผ้้บาดเจ็บเป็ นก้าวแรกของการปรับปรุงผลการด้แลผ้้บาดเจ็บรุนแรง
ในโรงพยาบาลราชวิถี
1 2 2
ชาติชาย คล้ายสุบรรณ พ.บ. , ไพโรจน์ เครือกาญจนา พ.บ , สมชาย กาญจนสุต พ.บ.
1
กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร; e-mail:
beera024@gmail.com
2
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลราชวิถี
บทนำ า : การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (Integration of trauma care) ของโรงพยาบาล
ได้เร่ิมต้นอย่างเป็ นระบบตังแต่เดือนมิถุนายนปี พ.ศ.2547 พร้อมกับมีการฝึ กอบรมแพทย์
้
ประจำาบ้านสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
วัตถุประสงค์: ประเมินผลของการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บท่ีมีต่อผลการดูแลรักษา
ผู้บาดเจ็บรุนแรงของโรงพยาบาลราชวิถี
ร้ปแบบการวิจัย: การศึกษาแบบย้อนหลังและไปข้างหน้ า (historical cohort study) โดย
เปรียบเทียบผลการดูแลรักษาก่อนและหลังการผสมผสาน โดยก่อนการผสมผสานคือช่วง
ตังแต่เดือนมกราคมปี 2546 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2547 และหลังการผสมผสานคือช่วง
้
ตังแต่เดือนมกราคมปี 2548 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2549 กลุ่มประชากรท่ีศึกษาได้แก่
้
ผู้บาดเจ็บท่ีมีค่า Injury Severity Score (ISS) ≥12 และมีเกณฑ์การคัดเข้าศึกษาดังนี้ 1)
อายุ ≥15 ปี 2) นำ าส่งโรงพยาบาลโดยศูนย์กู้ชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถี 3) รับเป็ นผู้ป่วย
ในหรือเสียชีวิต ณ ห้องฉุกเฉิ นของโรงพยาบาลราชวิถี ผลการดูแลท่ีสนใจคืออัตราตาย,
ระยะเวลาก่อนถึง
โรงพยาบาล,ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิ นและอัตราตายเกินคาดหวัง
ผลการศึกษา: ผู้บาดเจ็บก่อนผสมผสาน 157 รายและหลังผสมผสาน 168 ราย โดยท่ี
Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลังผสมผสานเป็ น 0.36 (p<0.05) (เม่ อปรับตาม
ื
อายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS) ตามลำาดับ Z statistic ตามวิธี TRISS methodology
ก่อนผสมผสานคิดเป็ น 3.48 (p < 0.001) และหลังผสมผสานคิดเป็ น 1.98 (p<0.05)
นอกจากนั ้นเม่ ือเทียบกับก่อนผสมผสาน ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาใน
ห้องฉุกเฉิ นลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เป็ น 42.48 ± 18.2 นาที (p<0.05) และจาก 177.18 ±
76.9 เป็ น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) ตามลำาดับ
สรุปผล : การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บสามารถลดโอกาสเสียชีวิต รวมถึงระยะเวลาการ
ดูแลก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในห้องฉุกเฉิ นยังลดลงด้วย อย่างไรก็ตามยังมีอัตรา
ตายจริงมากกว่าอัตราตายท่ีคาดหวังซ่ ึงชีให้เห็นว่าการพัฒนาระบบการดูแลผู้บาดเจ็บต้อง
้
ดำาเนิ นอย่างต่อเน่ ืองเพ่ ือทำาให้การดูแลผู้บาดเจ็บมีคุณภาพมากย่ิงขึ้น

17. 17
คำาสำาคัญ: การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ, อัตราตาย อัตราตายเกินคาดหวังระยะเวลาก่อน
ถึงโรงพยาบาล, ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิ น

18. 18
บทนำ า ตัดสินใจขึ้นอยู่กับแพทย์ท่ีออกไปกับรถ
การบาดเจ็บเป็ นปั ญหาท่ีสำาคัญและ พยาบาลในขณะนั ้นและการตัดสินใจนั ้นมัก
เป็ นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้นของทุก ขึ้นอยู่กับประสบการณ์, ทักษะของแพทย์และ
ประเทศทัวโลกและเป็ นสาเหตุการเสียชีวิต
่ ระยะเวลาจากท่ีเกิดเหตุถึงโรงพยาบาลไม่มี
1
อันดับต้นของผู้ท่ีอายุน้อยกว่า 45 ปี แนวทางการดูแลเพ่ ือเป็ นเคร่ ืองมือในการช่วย
สำาหรับในประเทศไทยเป็ นสาเหตุการเสียชีวิต ตัดสินใจของทีมผู้ดูแลการบาดเจ็บ ส่วนการ
อันดับสอง ซ่ ึงมีผู้เสียชีวิตโดยเฉล่ียปี ละ ดูแลผู้บาดเจ็บในห้องฉุกเฉิ นเป็ นหน้ าท่ีของ
40,000 คน โดยคิดเป็ นอัตราตายประมาณ แพทย์ประจำาบ้านศัลยกรรม และอาจารย์
2
60 คนต่อประชากร 100,000 คน จากความ แพทย์สามารถให้คำาปรึกษาได้ตลอด 24
สำาคัญดังกล่าวทำาให้ต้องมีการวางแนวทางใน ชัวโมง การสืบค้นเพ่ ือการวินิจฉั ยและการ
่
การดูแลผู้บาดเจ็บ แนวทางดังกล่าวคือการ รักษาต่างๆสามารถ เช่น การ X-ray, การ
พัฒนาระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma จองเลือด หรือการจองห้องผ่าตัด สามารถ
system) ดังนั ้นการผสมผสานการดูแลผู้บาด ทำาได้แต่บางครังล่าช้าเน่ ืองจากขาดการเตรียม
้
เจ็บ (Integration of trauma care) ระหว่าง การล่วงหน้ า
การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล จากปั ญหาดังกล่าว จึงเร่ิมมีการผสม
(prehospital care) และการดูแลภายใน ผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (Integration of
โรงพยาบาล (in-hospital care) เป็ นส่ิงท่ี Trauma Care) (ตารางท่ี 1)ตังแต่กลางปี
้
สำาคัญและทำาให้เกิดความต่อเน่ ืองในการดูแล 2547 พร้อมกับมีการฝึ กอบรมแพทย์ประจำา
ผู้บาดเจ็บ ซ่งปั จจุบันได้แนะนำ าว่าการดูแลผู้
ึ บ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น (Emergency
บาดเจ็บต้องใช้หลัก Golden hour ซ่งหมาย
ึ resident training) โดยการพัฒนาในขันแรก
้
ถึงผู้บาดเจ็บรุนแรง (Major trauma) ต้องได้ หรือ Initial phase คือการผสมผสานการ
รับการดูแลท่ีเจาะจง (Definitive care) ผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรง
ภายในเวลา 60 นาทีหลังจากเกิดอุบัติเหตุ จะ พยาบาลกับการดูแลผู้บาดเจ็บ ณ ห้อง
1
ทำาให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น ฉุกเฉิ น โดยในช่วงการดูแลผู้บาดเจ็บนอก
จากการศึกษาแบบ Meta-analysis โรงพยาบาล มีแพทย์ออกไปดูแลผู้บาดเจ็บ
พบว่าอัตราตายลดลงถึงร้อยละ 15 หลังจากมี ตลอด 24 ชัวโมง เร่ิมมีการจัดทำาแนวทางการ
่
การจัดตัง Trauma system และผู้บาดเจ็บรุน ดูแลและการคัดกรองผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรง
้
แรงควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีเป็ น พยาบาล (Prehospital trauma care
ศูนย์อุบัติเหตุ (Trauma center) ซ่งจะทำาให้
ึ guideline and triage protocol) มีการติดต่อ
3
อัตราการรอดชีวิตของผู้บาดเจ็บมากขึ้น ระหว่างนอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล
การดูแลผู้บาดเจ็บนอกโรงพยาบาล รวมถึงมีการตามทีมการดูแลผู้บาดเจ็บ
ราชวิถีในช่วงก่อนการผสมผสานนั ้นการ (Activate trauma team) ก่อนท่ีผู้บาดเจ็บจะ

19. 19
มาถึง สำาหรับในส่วนของการดูแลผู้บาดเจ็บ พฤษภาคม 2547) กับช่วงหลังการผสมผสาน
ภายในโรงพยาบาลนั ้นเร่ิมมีการพัฒนาการ (เร่ิมตังแต่เดือนมกราคม 2548 ถึงเดือน
้
ดูแลผู้บาดเจ็บแบบเป็ นทีมมากขึ้น (Trauma พฤษภาคม 2549)
team) มีการติดต่อข้อมูลระหว่างหน่ วยงานท่ี ประชากรและการเลือกกลุ่มตัวอย่าง
เก่ียวข้องได้รวดเร็วขึ้น เช่น แผนกเอ็กซเรย์, กลุ่มตัวอย่างท่ีใช้ในการ
ธนาคารเลือด รวมถึงห้องผ่าตัด นอกจาก ศึกษานี้เป็ นผู้บาดเจ็บรุนแรงท่ีได้รับการรักษา
นั ้นทุกเดือนเร่ิมมีการประชุม( Trauma ในโรงพยาบาลราชวิถีในช่วงเวลาดังกล่าว ซ่ ึง
conference) ระหว่างแพทย์และบุคลากรท่ี ผู้บาดเจ็บรุนแรงนิ ยามโดยผู้บาดเจ็บท่ีมี
เก่ียงข้องกับการดูแลผู้บาดเจ็บ เช่น Injury severity score (ISS) 12 และผู้
เจ้าหน้ าท่ีธนาคารเลือด เจ้าหน้ าท่ีเอ็กซเรย์ บาดเจ็บรุนแรงดังกล่าวต้องมีเกณฑ์การคัดเข้า
เพ่ ือค้นหาปั ญหาและแนวทางการแก้ไขปั ญหา ศึกษา ดังนี้ (Inclusion criteria) 1) อายุ
ท่ีเกิดขึ้นในแต่ละเดือน ดังนั ้นงานวิจัยนี้จึง 15 ปี , 2) นำ าส่งโรงพยาบาลราชวิถีโดยระบบ
ต้องการศึกษาผลของการผสมผสานการดูแล บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นของโรงพยาบาล
ผู้บาดเจ็บในระยะเร่ิมแรกท่ีมีต่อผลการดูแล ราชวิถี (ศูนย์กู้ชีพนเรนทรโรงพยาบาล
รักษาผู้บาดเจ็บโดยจะเปรียบเทียบผลของการ ราชวิถี) และ 3) เข้ารับการรักษาในแผนก
ดูแลการบาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสาน ฉุกเฉิ น หรือ รับเป็ นผู้ป่วยในของโรง
การดูแล พยาบาลราชวิถี ส่วนผู้บาดเจ็บจาก ไฟไหม้
ผู้บาดเจ็บของโรงพยาบาลราชวิถี (Burn), จมนำ้ า (drowning) ,ผู้บาดเจ็บท่ีได้
ร้ปแบบการวิจัย รับการส่งตัวมาจาก โรงพยาบาลอ่ ืน หรือ ส่ง
การศึกษานี้เป็ นการศึกษาแบบ ต่อไปรักษายังโรงพยาบาลอ่ ืน, 4)ผู้ท่ีได้รับการ
Historical cohort study โดยเปรียบเทียบผล วินิจฉั ยว่าเสียชีวิต ณ จุดเกิดเหตุและก่อนมา
การดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma outcome) ช่วง ถึงโรงพยาบาล และผู้ท่ีได้รับบาดเจ็บมากกว่า
ก่อนการผสมผสานระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ 24 ชัวโมงหลังได้รับบาดเจ็บจะถูกคัดออกจาก
่
(เร่ิมตังแต่เดือนมกราคม 2546 จนถึงเดือน
้ การศึกษานี้

20. 20
Phase ก่อนการผสมผสาน หลังการผสมผสาน
- ใช้ประสบการณ์, - prehospital guideline
ระยะทางจากจุดเกิดเหตุ - prehospital triage protocol
ถึงโรงพยาบาล
- การติดต่อระหว่าง - มีการติดต่ออย่างเป็ นระบบและ
นอกโรงพยาบาลกับห้อง เป็ นรูปแบบเดียวกัน
ฉุกเฉิ นค่อนข้างน้ อย
และไม่เป็ นระบบ
-ไม่มีแพทย์ ออกปฏิบัติ -แพทย์ประจำาบ้านเวชศาสตร์
การดูแลก่อนถึงโรง การตลอด 24 ชัวโมง
่ ฉุกเฉิ นออกปฏิบัติการตลอด 24
พยาบาล(Prehospital ชม
Care) - ไม่มีรูปแบบการดูแล - การดูแลโดยใช้รูปแบบ Trauma
ท่ีชัดเจน team
- การดูแลผู้บาดเจ็บ - มีแพทย์ประจำาบ้านสาขา
เบ้ืองต้นมักต้องรอ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นดูแลผู้บาดเจ็บ
แพทย์ศัลยกรรมก่อน เบ้ืองต้นตลอด 24 ชัวโมงและ
่
มีหน้ าท่ีประสานงานกับแพทย์
ศัลยกรรมทันทีเม่ ือได้รับข้อมูลจาก
prehospital phase(activated
trauma team)

21. 21
Phase ก่อนการผสมผสาน หลังการผสมผสาน
- ไม่มีรูปแบบการดูแลท่ี - การดูแลโดยใช้รูปแบบ
ชัดเจน Trauma team
- การดูแลผู้บาดเจ็บเบ้ือง - มีแพทย์ประจำาบ้านสาขา
ต้นมักต้องรอแพทย์ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นดูแลผู้บาด
ศัลยกรรมก่อน เจ็บเบ้ืองต้นตลอด 24 ชัวโมง
่
และมีหน้ าท่ีประสานงานกับ
แพทย์ศัลยกรรมทันทีเม่ ือได้รับ
การดูแลภายในโรง ข้อมูลจาก prehospital
พยาบาล(In-hospital phase(activated trauma
phase) team)
- แพทย์มักมาหลังจาก Trauma team มารอผู้ป่วย
ผู้บาดเจ็บมาถึงโรงพยาบาล ทำาให้มีการเตรียมพร้อมท่ีเป็ น
ระบบมากขึ้น
- ไม่มี Trauma -มี Trauma conference
conference ระหว่างแพทย์
และเจ้าหน้ าท่ีท่ีดูแลผู้บาด
เจ็บ
ตารางท่ี 1 เปรียบเทียบระบบการดูแลผููบาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ

22. 22
เคร่ ืองมือที่ใช้ในการวิจัย
การศึกษานี้จะเก็บข้อมูลโดยใช้แบบ
บันทึกการเฝ้ าระวังการบาดเจ็บ(Injury การวิเคราะห์ข้อม้ล
surveillance) ของกระทรวงสาธารณสุข โดย การศึกษานี้เปรียบเทียบผลการดูแลผู้
จะเก็บข้อมูลเก่ียวกับอายุ เพศ กลไกการบาด บาดเจ็บท่ีสนใจระหว่างหลังการผสมผสานกับ
เจ็บ ความรุนแรงของการบาดเจ็บทัง Injury
้ ก่อนการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ โดยใช้
Severity Score (ISS) และ Revised สถิติ Logistic regression เพ่ ือหาค่า
Trauma Score (RTS) ระยะเวลาในห้อง Adjusted odd ratio (โดยควบคุมอายุ, กลไก
ฉุกเฉิ น(ED time) ส่วนข้อมูลระยะเวลาการ การบาดเจ็บ, ISS และ RTS) เปรียบเทียบ
ดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล โอกาสการรอดชีวิต และใช้Independent
(Prehospital time) จะเก็บโดยใช้แบบบันทึก sample t-test เปรียบเทียบค่าเฉล่ียของระยะ
การปฏิบัติงานระบบบริการการการแพทย์ เวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล
ฉุกเฉิ นระดับสูง ของสำานั กงานระบบบริการ (Prehospital time), ระยะเวลาท่ีอยู่ในห้อง
การแพทย์ฉุกเฉิ น ฉุกเฉิ น (ED time) และประเมินคุณภาพ
ผลการด้แลผ้้บาดเจ็บรุนแรงท่ีสนใจ ของการดูแลผู้บาดเจ็บทังก่อนและหลังการ
้
(Outcome measurement) ผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บโดยประเมิน
ผลการดูแลผู้บาดเจ็บท่ีสนใจได้แก่ 1) อัตราตายจริง (Observed mortality) กับ
การตายท่ีเก่ียวข้องกับการบาดเจ็บ (Trauma อัตราตายท่ีคาดหวัง (Expected Mortality)
related-mortality) หมายถึง การตายในขณะ โดยใช้ Flora’s Z statistic ตาม TRISS
อยู่ในโรงพยาบาลทังใน หอผู้ป่วยและห้อง
้ methodology ซ่ ึงการวิเคราะห์สถิติ
ฉุกเฉิ น , 2) ระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรง Logistic regression และ Independent
พยาบาล(Prehospital time) ซ่งหมายถึงระยะ sample t-test ใช้โปรแกรม สถิติ SPSS ใน
ึ
เวลาตังแต่ได้รับเวลารับแจ้งถึงเวลาท่ีนำาผู้บาด ขณะท่ี Flora’s Z statistic ใช้ Microsoft
้
เจ็บมาถึงโรงพยาบาล(โดยประมาณว่าเวลารับ excel ในการวิเคราะห์
แจ้งใกล้เคียงกับเวลาได้รับบาดเจ็บ), 3)ระยะ ผลการศึกษา
เวลาในห้องฉุกเฉิ น (ED time) หมายถึง จากการศึกษาพบว่ามีผูบาดเจ็บใน
ระยะเวลาท่ีผู้บาดเจ็บมาถึงห้องฉุกเฉิ นถึง กล่่มก่อนการผสมผสานและหลังการผสม
เวลาท่ีได้รับ admission และ 4)อัตราตายเกิน ผสานการดูแลผููบาดเจ็บคิดเป็ น 157 คนและ
คาดหวัง(Excess mortality ) หมายถึง ค่า 168 คนตามลำาดับ เม่ ือเปรียบเทียบตัวแปร
แตกต่างระหว่างอัตราตายจริงและอัตราตายท่ี ระหว่างก่อนและหลังผสมผสานการดูแลผูู
คาดหวังซ่งคำานวณจาก TRISS
ึ บาดเจ็บ (ตารางท่ี 2) พบว่า ค่าเฉล่ียอาย่
Methodology ของผููบาดเจ็บหลังการผสมผสานคิดเป็ น

23. 23
27.78(±10.50) ปี และก่อนผสมผสานคิด (p<0.05) ค่าเฉล่ีย ISS หลังการผสมผสาน
เป็ น 30.27(±10.54) ปี ซ่ึงค่าเฉล่ียของอาย่ผู คิดเป็ น 25.00(±12.45) ซ่งมีค่ามากกว่า
ึ
บาดเจ็บหลังการผสมผสานนู อยกว่าก่อน ก่อนการผสมผสานซ่ ึงคิดเป็ น
ผสมผสานอย่างมีนัยสำาคัญ (p < 0.05)เม่ อ
ื 21.10(±10.69) อย่างมีนัยสำาคัญ (p<0.05)
เปรียบเทียบกลไกการบาดเจ็บพบว่ามีความ แต่ไม่พบความแตกต่างของค่าเฉล่ีย RTS
แตกต่างของกลไกการบาดเจ็บ ระหว่างกล่่ม (RTS Mean)ของก่อนและหลังการผสม
ตัวอย่างทัง 2 กล่่มอย่างมีนัยสำาคัญ
้ ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ

24. 24
ตัวแปร ก่อนการผสม หลังการ p Value
ผสาน(n=157) ผสมผสาน
( n=168)
เพศ
¶
ชาย 132(84.1%) 138(82.1%) 0.23
¶
หญิง 25(15.9%) 30(17.9%) 0.52
อายุ
†
ค่าเฉล่ีย(±SD)ปี 30.27(±10.54) 27.78(±10.50) 0.03
กลไกการบาดเจ็บ
Blunt 126(80.3%) 149(88.7%) ¶
0.02
Penetrating 31(19.7%) 19(11.3%)
ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
Injury Severity
†
Score(ISS) ค่า 21.10(±10.69) 25.00(±12.45) 0.01
เฉล่ีย(±SD)
Revised
Trauma †
7.36(±1.1) 7.32(±0.98) 0.72
Score(RTS) ค่า
เฉล่ีย(±SD)
¶ †
คำานวณโดย Chi-square, คำานวณโดย Independent sample t-test
ตารางท่ี 2 เปรียบเทียบ เพศ, อาย่, กลไกการบาดเจ็บ, ความร่นแรงของการบาดเจ็บระหว่าง
ก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ
อัตราตายลดลงจากรูอยละ15.2 ก่อนการผสมผสานเป็ นรูอยละ 10.1 หลังการผสม
ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ (รูปท่ี 1)

25. 25
รูปท่ี 1 อัตราตายของก่อนและหลังการผสมผสาน
จากตารางท่ี 3 จากตารางแสดงถึงความ Revised Trauma Score (RTS)
สัมพันธ์ระหว่างปั จจัยต่างๆท่ีมีผลต่ออัตรา (OR= 0.30; 95% CI= 0.20-0.44) เม่ อ
ื
ตายโดยใช้ Logistic regression แสดงให้ เปรียบเทียบกับก่อนผสมผสานพบว่า
เห็นว่าปั จจัยท่ีมีผลต่ออัตราตายได้แก่ หลัง Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลัง
ผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (OR=0.36; ผสมผสานเป็ น 0.36 โดยปรับตาม อายุ,
95% CI 0.13-0.92), อายุ (OR=1.47; กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS ซ่งหมายถึง
ึ
95% CI 1.02-2.12) ความรุนแรงของการ โอกาสเสียชีวิตของผู้บาดเจ็บลดลงร้อยละ 64
บาดเจ็บ ทัง Injury Severity Score (ISS)
้ หลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ
(OR= 1.06; 95% CI=1.02-1.10) และ
Unadjusted
ตัวแปร Adjusted OR† 95% CI p Value
OR
หลังการผสม
0.62 0.36 0.13-0.92 0.04
ผสาน
อายุ 1.04 1.47 1.02-2.12 0.04
Penetrating 2.30 3.37 1.15-9.84 0.27
ISS 1.08 1.06 1.02-1.10 0.004
RTS 0.27 0.30 0.20-0.44 <0.001
†เม่ อปรับตามอายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS
ื
ตารางท่ี 3 Adjusted odd ratio ของโอกาสการการเสียชีวิตหลังการผสมผสานเทียบกับ
ก่อนผสมผสาน

26. 26
เม่ อเปรียบเทียบกับก่อนการผสม
ื และจำานวนเสียชีวิตท่ีคาดหวังคิดเป็ น 17.4
ผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ ระยะเวลาก่อนถึงโรง คน (11.1%) หลังการผสมผสานการดูแลผู้
พยาบาลและระยะเวลาในห้องฉุกเฉิ น(ตาราง บาดเจ็บจำานวนการเสียชีวิตจริง 17 ราย
ท่ี4) ลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เป็ น 42.48 ± (10.1%) และจำานวนเสียชีวิตท่ีคาดหวังคิด
18.2 นาที (p < 0.05) และจาก 177.18 ± เป็ น 11.5 คน (6.8%) ซ่ง z statistic ของ
ึ
76.9 เป็ น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) ก่อนและหลังการผสมผสานคิดเป็ น 3.48
หลังผสมผสานอย่างมีนัยสำาคัญ (p < 0.001) และ 1.98(p < 0.05) ตาม
จากตารางท่ี 5 แสดงอัตราตายเกิน ลำาดับ ซ่งแสดงว่ายังมีอัตราตายมากเกินคาด
ึ
คาดหวัง (Excess mortality) โดยใช้ z หวัง (Excess mortality) อย่างมีนัยสำาคัญทัง
้
statistic พบว่าในกลุ่มก่อนการผสมผสาน 2 กลุ่มตัวอย่าง
จำานวนเสียชีวิตจริง คิดเป็ น 24 คน (15.2%)
ระยะเวลา ก่อนการผสม หลังการผสม p Value
ผสาน(n=157) ผสาน(n=168)
ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาล †
49.85 ± 20.1 42.48 ± 18.2 0.001
ค่าเฉล่ีย (±SD) นาที
ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิ น †
177.18 ± 76.9 146.11 ± 77.8 < 0.001
ค่าเฉล่ีย (±SD) นาที
†
คำานวณโดย Independent sample t-test
ตารางท่ี 4 เปรียบเทียบระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหูองฉ่กเฉิ นระหว่าง
ก่อนและหลังผสมผสาน