NỘI TIẾT

1. BỆNH ÁN NỘI TIẾT
MỤC TIÊU
1. Nắm được ý nghĩa của bệnh án nội tiết
2. Thực hiện trình tự các bước khi làm bệnh án
I. VAI TRÒ CỦA BẾNH ÁN
Bệnh án là hồ sơ cần thiết cho mỗi bệnh nhân với các mục đích cụ thể:
- Theo dõi và điều trị bệnh
- Nghiên cứu khoa học
- Có chức năng y chứng
Khi làm bệnh án bạn phải được trang bì các kỹ năng và kiến thức như:
- Kỹ năng giao tiếp, thai thác bệnh.
- Trang bị các kiến thức bệnh tật y khoa.
- Trang bị kỹ năng khám bệnh.
- Kỹ năng tổng hợp thông tin , phân tích biện luận.
- Kiến thức điều trị và theo dõi bệnh, tiên lượng bệnh.
II. CÁC BƢỚC KHI LÀM BỆNH ÁN
Bệnh án nội khoa gồm các phần sau đây.
1. HÀNH CHÍNH
Họ và tên:…
Tuổi:… Phái tính: nam/ nữ
Nghề nghiệp:…
Địa chỉ:…
Ngày nhập viện:…
Số giường:… Khoa:…
2. LÝ DO NHẬP VIỆN
Hỏi trực tiếp bệnh nhân hay ngƣời nhà bệnh nhân biết kỹ về ngƣời bệnh.
Thường là triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâmdẫn đến đi khám và
nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nếu nhiều hơn một, thì nên chọn chính phụ để đi đến
chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:…………………

2. 3. BỆNH SỬ
Trao đổi khai thác diễn tiến bệnh của người bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc
nhập viện. Bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ
giữa các triệu chứng đó, khai thác bệnh đã được khám và điều trị như thế nào.
Bệnh sử rất quan trọng, giúp chúng ta những thông tin cần thiết giúp hướng chẩn
đoán.
4. TIỀN CĂN (tiền sử)
Tiền căn là ghi nhận những bất thường có trước bệnh sử bao gồm:
Tiền căn cá nhân
 Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt…
 Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian càng
rõ, càng cụ thể càng tốt., tiền căn sử dung thuốc uống điều trị, liều, thời gian,
có ghi nhận triệu chúng bất thường trong thời gian dùng thuốc như hạ đường
huyết, chóng mặt ..vv
 Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu có thể gây bệnh).
 Rượu: Thuốc lá, thời gian, số lượng ..vv
 Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
 Quan hệ cá nhân.
Tiền căn gia đình
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt. Ví
dụ: đái tháo đường, cao huyết áp, rối lọan mỡ máu, bệnh tự miễn ..vv
5. LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hỏi bệnh nhân hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ
cơ quan. Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ:
 Tổng trạng: mô tả triệu chứng chung, cân nặng, thèm ăn, tăng cân, sụt cân,
sốt…
 Tim mạch: đau ngực, hồi hộp, khó thở gắng sức, khó thở về đêm..vv
 Hô hấp: ho khò khè, ho ra máu
 Tiêu hóa: đau bụng buồn nôn, ói ra máu, đi cầu phân đen
 Nội tiết : bướu cổ, sơ nóng, sợ lạnh, tiểu nhiều ăn nhiều, ăn nhiều …
 Tiết niệu, sinh dục: tiểu đau, tiểu khó, lắt nhắc
 Thần kinh: ngất xỉu, nhức đầu, dị cảm, yếu cơ, mất thăng bằng, rối loạn vận
động
 Cơ, xương, khớp: sưng đau khớp, cứng khớp buổi sáng

3. 6. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khám lâm sang gồm nhìn, sờ,
gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau đây.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu trong 24g.
Thể trạng: Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất là tính theo chiều cao
và cân nặng.
Các triệu chứng tổng quát khác: Da niêm, lông tóc móng, xạm da, bạch biến, u
vàng, móng plummer trong basedow
Khám từng vùng (hay từng cơ quan bộ phận mỗi vùng).
Đầu mặt cổ
Ghi nhận về:
 Niêm mạc mắt
 Kết mạc mắt
 Tuyến giáp
 Tĩnh mạch cổ ở tư thế đầu cao 450
.
Ngực: Ghi nhận về lồng ngực cử động lồng ngực, có sử dụng cơ hô hấp phụ khi thở
không?
 Tim: vận động vùng trước tim, nghe tiếng tim, âm thổi, âm thổi ở động mạch
cảnh.
 Khám mạch ngoại biên : mạch cảnh, mạch cánh tay, mạch kheo, mạch chày
sau, mạch mu chân, so sánh tính chất 2 bên.
 Phổi: nghe âm phế bào. Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy, âm thổi ống ..vv, so
sánh 2 bên
Bụng
Có phản ứng hay không có phản ứng thành bụng, bụng mềm, để kháng thành bụng, co
cứng. tham gia di động theo nhịp thở hay không?
 Bụng đầy hơi
 Gan, lách, thận
 Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u…
Niệu sinh dục: tăng sác tố da núm vú, bỉu
 Nam: bìu, dây dẫn tinh, mào tinh, dương vật, tinh hoàn, tiền liệt tuyến.
 Nữ: âm đạo, âm vật, niệu đạo, đáy chật, cổ tử cung ..vv
Cơ xƣơng khớp
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm. Cột sống có gù, vẹo, điểm đau…

4. Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, háng, bẹn…
Thần kinh
Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ thần kinh).
Các dây thần kinh so não
Phản xạ gân cơ
Cảm giác đau, nóng lạnh
Tiểu não: ngón tay chỉ mũi, nystagmus
Nội tiết
 Khám bướu giáp.
 Khám cơ quan sinh dục tinh hoàn, đạc tính sinh dục thứ phát.
 Khám bàn chân đái tháo đường
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)
Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê
phải nêu các đặc điểm của từng triệu chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
Ví dụ:
 Tiểu nhiều, sụt cân nhanh .
 Hội chứng cường giáp …
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và tiền căn. Trình
bày: tóm lại đây là bệnh nhân X nhập viện vì lý do…, qua thăm hỏi và khám bệnh phát hiện
các triệu chứng và hội chứng sau: 1-2-3-4-5. Phần tóm tắt bệnh án có thể được trình bày theo
hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề chẩn đoán.
8. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lâm sàng tức là chẩn đoán bệnh mà nghĩ đến nhiều nhất dựa vào các thông
tin có được trong thời điểm khám. Chẩn đoán là một quá trình suy luận. Suy luận cần hợp lý,
chặt chẽ và đúng. Một cách cụ thể suy luận đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tế.
Chẩn đoán có thể dựa theo:
 Triệu chứng học.
 Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được về các triệu chứng
này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghi bệnh đó càng có khả
năng mắc phải.
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể xảy ra ( chẩn đoán phân
biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoán quá.

5. Cách viết chẩn đoán
 Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán.
 Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán
1…………….
2……………..
3…………….
Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xảy ra được) ta trình bày phần biện luận. Biện luận
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn đoán.
Trong phần biện luận ta phải nêu lý do vì sao ra lại nghĩ đến chẩn đoán đó nhiều hay ít theo
thứ tự 1,2,3 một cách ngắn gọn và có lý.
9. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.
Chẩn đoán cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và chính xác hơn.
Cận lâm sàng gồm cận lâm sàng thường qui và cận lâm sàng để chẩn đoán.
Cận lâm sàng thƣờng qui
Cận lâm sàng thường qui là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp và thường không có triệu chứng lâm sàng đi kèm
với bệnh khiến bệnh nhân khám và nhập viện.
 Công thức máu.
 Phân tích nước tiểu.
 Kí sinh trùng đường ruột.
 Đường huyết.
 Ure huyết.
 Xquang phỏi.
 Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi).
 Siêu âm
 Xquang
Các xét nghiệm liên quan đến bệnh lý nội tiết như: hormon giáp, hormon tuyến
thương thận, hormon tuyến yên …
Cận lâm sàng để chẩn đoán
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, hay nói cách
khác chẩn đoán gợi ta phải làm cận lâm sàng nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ theo dõi điều trị.

6. 10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng
ta phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có chẩn đoán xác định. Đây là cơ sở để ta tiến hành
điều trị.
11. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG
Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh.
Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là tốt,
xấu, dè dặt hay tử vong…