lọc máu liên tục

1. Bs CKII. Trần Thanh Linh

2. Catheter
 A-V, V-V.
 Các dạng catheter V-V lọc máu.
 Tiêu chí chọn lựa catheter.
 Các vị trí đặt catheter V-V lọc máu cấp cứu.
 Chăm sóc catheter.

3. A-V ; V-V
 AV access: (artery+vein): Hoặc mạch máu đùi, hoặc
shunt động tĩnh mạch.
 VV access: (Vein+vein): đòi hỏi TM lớn như: TM đùi,
TM cảnh trong, TM dưới đòn.

4. Chỉ định catheter V-V
 CRRT: điều trị thay thế thận liên tục.
 IHD: lọc máu ngắt quãng
 TPE: thay huyết tương.
 Bệnh thận giai đoạn cuối cần đặt catheter lọc thận tạm
thời.

5. Đặc tính catheter
 Độ dầy: đường kính trong mỗi lumen đủ lớn < 11G,
kích thước catheter nhỏ nhất có thể.
 Độ cứng chắc
 Tính mềm dẻo
 Không bị tiêu hủy
 Chất liệu: Silicon (mềm, dẻo, dễ xẹp), Polyurethan:
nhiệt dẻo ( hầu hết được sử dụng hiện nay)

6. Tiêu chí chọn catheter
 Cung cấp lưu lượng máu cao: high blood flow
 Ít gây tổn thương mạch máu.
 Ngăn ngừa nhiễm khuẩn.
 Không gây nghẽn tắt, nguy cơ thấp huyết khối.
 Không xẹp dưới áp lực âm (silicon>polyurethan)
 Tương thích sinh học.
 Máu quẩn thấp: low recirculation.

8. Catheter 2 nồng: đường hầm và không
đường hầm

9. Các vị trí đặt catheter
RIJV = FV> LIJV>RSV
Mỗi vị trí có thuận lợi, bất lợi và
chống chỉ định riêng.

10. Không đặt catheter vào mảnh ghép hoặc fistula

11. TM dưới đòn
 Thuận lợi:
- Ít tràn khí
- Tỉ lệ thành công cao
- Dễ kiểm soát chảy máu
- Dễ vào nhỉ phải
 Bất lợi:
- Không lý tưởng lưu catheter kéo dài
- Khó chịu, tổn thương ống ngực…
- Khó băng ép, cố định
- Khó xác định vị trí
 Chống chỉ định
- Huyết khối TM
- COPD
- PEEP cao
- Tăng áp lực nội sọ
- Mở KQ

12. TM dưới đòn
 Thuận lợi:
- Dể xác định giải phẫu
- Dễ cố định
- Ít xẹp TM
- Ít nhiễm trùng
 Bất lợi:
- Nguy cơ cao tràn khí, máu
- Khó băng ép khi chảy máu
- Thường sai vị tr1i
- Đòi hỏi kinh nghiệm
 Chống chỉ định
- Huyết khối TM
- Chấn thương ngực
- Hen, COPD
- RLĐM
- PEEP cao

13. TM đùi
 Thuận lợi
- Nhanh, dễ.
- Tỉ lệ thành công cao
- Dễ chèn ép khi chảy máu
 Bất lợi
- Bằng chứng cao nhiễm
trùng
- Bệnh nhân bất động
- B/c tạng ổ bụng
 Chống chỉ định
- Tắc TM
- Không có mạch đùi
- Chấn thương xuyên thấu
bụng.

14. Vị trí đầu catheter

15. Vị trí đầu catheter

16. Các dạng catheter VV

21. Catheter 2 nồng: Haemocat Signo

23. Chăm sóc catheter
 Thủ thuật vô trùng tuyệt đối
khi nối, mở catheter.
 Không sử dụng catheter để
truyền dịch, thuốc…
 Kết thúc lọc máu khoảng chết
catheter phải được lấp đầy
heparin ( 1000 - 5000ui/ml)
 Heparin được rút bỏ và bolus
nước muối sinh lý trước đợt
điều trị.
 Vị trí quanh catheter phải sát
khuẩn và thay băng.

24. Biến chứng

25. Nhiễm trùng
 Gram (+): 61-95%
 Stap.aureus, Coagulase-negative stap, E.coli, Gram (-)
hiếu khí..
 Đường vào: trực tiếp vùng da, colonisation từ bên trong
lumen
 FV → IJV→SV :7.6, 5.6 và 0.7/1000 ngày catheter,
(không áp dụng cho catheter đường hầm).

26. Ảnh hưởng catheter trong CRRT
 Qb: blood flow: đường kính lumen, vị trí đầu catheter,
gập catheter…
 PA (acess pressure): ( -10 → -250mmHg) áp lực hút
máu từ bệnh nhân.
 PV (return pressure): (+15 → +350mmHg): áp lực trả
máu về.

27. MÀNG LỌC
 Hình dạng, cấu trúc.
 Các thông số liên quan màng lọc.
 Các dạng màng.
 Tiêu chí chọn lựa màng.

28. Hình dạng – Cấu trúc
 Dạng hộp (tấm mỏng song
song) hoặc ống hình trụ (
sợi rỗng)
 Hai đầu: máu từ bệnh nhân
ra và trả máu về.
 Gồm ngăn máu và ngăn
chứa dịch lọc ngăn cách
bởi màng bán thấm,
chuyên chở nước và chất
tan từ máu vào ngăn dịch
thẩm tách

29. Hình dạng – Cấu trúc
 Tấm mỏng song song
- Máu chảy xen kẽ giữa
các khoang dịch lọc.
- Sát trùng kém, dùng 1
lần bỏ

30. Hình dạng – Cấu trúc
 Sợi rỗng:
- Máu vào hàng ngàn mao
mạch nhỏ, dịch lọc chảy
xung quanh bên ngoài
ống mao mạch
- Tỷ lệ V ngăn máu và S bề
mặt màng thấp hơn so
màng lọc tấm mỏng song
song (V máu mồi ít hơn)
- Tái sử dụng và ít vỡ
màng.

31. Chất liệu
 Cellulose : unmodified,
modified cellulose:
- Hệ số siêu lọc (Kuf) thấp
(low-flux) < 10, mỏng (5-
15µm), đối xứng, lổ lọc
nhỏ, ưa nước, hệ số lọc
chất tan (KoA) thấp, chỉ
lọc chất có TLPT nhỏ.
- Tương thích sinh học kém:
gây hoạt hóa bổ thể, giảm
BC….
- Diacap T110, Hemophan..
 Tổng hợp (synthesis)
- Giúp giải quyết loại bỏ chất tan
TLPT nhỏ và hoạt hóa bổ thể
của màng cellulose
- Kuf cao (high-flux), dầy hơn
màng cellulose 40-100µm) khả
năng thấm nước cao (30-
40ml/h/mmHg/m2), KoA cao.
- Tương thích sinh học cao: hoạt
hóa bổ thể ít.
- Polysulfone AN69, polyamide,
PMMA

32. Các thông số liên quan màng lọc
1.Kuf (ultrafiltration): hệ số siêu lọc
 Là hệ số biểu thị sức thấm nước của màng lọc ( số ml
dịch được lọc qua màng mỗi giờ dưới TMP bằng
1mmHg).
 Kuf (ml/h/mmHg)=Quf (ml/h)( tốc độ dòng siêu
lọc)/TMP(mmHg).
 Kuf < 10 : Low flux, Kuf > 10 : High flux

33. 2.Diện tích bề mặt màng:
 Ảnh hưởng đến tốc độ dòng máu (Qb) và tốc độ dòng
siêu lọc (Quf), lý tưởng hiện nay 1-1.5m2.
 Ảnh hưởng tốc độ thanh thải chất hòa tan.
3. KoA (mass transfer area coefficient): L/phút
 Đánh giá hiệu quả màng lọc trong sự thanh thải ure và các
chất tan
 KoA < 500 : màng hiệu quả thấp ( low-efficiency)
 KoA 500-700: moderate – efficiency: thường sử dụng
 KoA > 700: high – efficiency.
→ Quả lọc có hiệu suất cao khi màng lọc có S bề mặt rộng,
mỏng, lổ lọc lớn.
→ Tăng Qb giúp tăng nhanh độ thanh thải chất tan.

35.  4. Hệ số lọc (SC - sieving coefficient):
 Khả năng chất hòa tan xuyên qua màng từ khoan máu vào
khoan dịch.
 SC = 1 nghĩa là 100% chất hòa tan sẽ di chuyển qua màng.
 SC phụ thuộc vào TLPT chất tan.
 5. TMP – transmembrane pressure: là chênh áp giữa bên
trong(ngăn máu) và bên ngoài (ngăn chứa dịch), áp lực này
được tạo ra bởi độ chênh về AL thủy tỉnh, AL keo, ALTT giữa
2 ngăn.
- TMP = (Filter press/PBE + return press/PV)/2 – Effluent press
= Qr/Kuf
6. Filter press drop = PBE – PV ( > 200mmHg: đông màng)
7. FF: phân suất siêu lọc: 25%, > 30% nguy cơ đông màng
FF = Quf/Qp x 100% = Quf/Qb (1-Hct).

36. Áp lực liên quan quả lọc

37. Áp lực liên quan quả lọc
 PV (return pressure)
 PBE: filter pressure: áp lực
ngay trước quả lọc (+)
 Effluent pressure: áp lực
khoan dịch trong quả lọc(-)
 FPD (filter pressure drop):
áp lực vỡ màng = PBE –
PV

42. Màng AN69 (M100)
 TMP 450mmHg
 Diện tích bề mặt 0.9m2
 V máu priming 60-80ml
 High –flux
 High –permeability
 High - efficiency
 Khả năng hấp phụ phân tử

43. Màng thay huyết tương

44. -Kích thước lỗ màng 0,2-0,6micron cho phép protein TLPT > 500.000dalton
-SC 0,9 - 1

47. Màng HAEMOSELECT

48. Màng HAEMOSELECT

49. Tiêu chí lựa chọn màng
 Chỉ định: mục tiêu loại bỏ chất TLPT nhỏ, trung bình
hay lớn.
 Tính tương thích sinh học: chất liệu màng cellulose
hay tổng hợp.
 Diện tích bề mặt màng, đặc điểm lỗ màng.
 Màng high-flux hay low-flux
 Hệ số lọc chất tan SC, KoA..

50. DỊCH LỌC
1. Thành phần điện giải:
- Na+: nồng độ sinh lý, diều chỉnh khi bệnh nhân có
tăng/giảm Na
- K+, Mg2+, Cl-, các anion: nồng độ phù hợp theo nhu
cầu bệnh nhân.
- Ca2+: nồng độ sinh lý tương đương nồng độ canxi inon
hóa trong máu
- Phosphate
- Glucose
2. Thành phần đệm: Lactate, acetate, bicarbonate…

51. CƠ CHẾ KHUẾCH TÁN
 Dịch thẩm tách (dialysate):
- Chứa chất hòa tan, chất tan
dịch chuyển từ nơi có nồng
độ cao đến nơi có nồng độ
thấp
- Loại dịch tinh thể, chứa điện
giải, glucose, chất
đệm….giúp cân bằng điện
giải, kiềm toan, loại bỏ ure,
creatinin…

52. DỊCH THẨM TÁCH/THAY THẾ
1. Thành phần đệm
- Bicarbonate : 35 mEq/L
- Acetate : 35-38 mEq/L
2. Nồng độ Natri
- Hạ [Na+]/máu
140 + (140 – [Na+]/máu trước lọc thận)
[Na+]/dịch lọc > [Na+]/máu không quá 20mEq/l
- Tăng [Na+]/máu
[Na+]/dịch lọc < [Na+]/máu không quá 5mEq/l
dễ xảy ra tai biến

53. DỊCH THẨM TÁCH/THAY THẾ
3. Nồng độ Kali
Tuỳ thuộc [K+]/máu bệnh nhân
[K+]/máu [K+]/dịch lọc
3.0 4.5
3.5 – 4.5 4.0
> 5.5 2.0
2.5 – 3.0 (*)
> 7 < 2.0
(*) Bn dùng digoxin, hoặc nguy cơ rối loạn nhịp tim cao

54. DỊCH THẨM TÁCH/THAY THẾ
4. Nồng độ Calci và Magné
- Ca++ : 3.5 mEq/L
- Mg++ : 0.5 mEq/L
5. Đường
- Thường dùng 100-200mg/dl
- BN nhiễm trùng huyết, tiểu đường đang dùng thuốc
chẹn béta thường có nguy cơ hạ đường huyết
6. Phosphat
- Nguy cơ hạ phosphat máu cao, dẫn đến nhược cơ hô
hấp, có thể cho thêm phosphat vào dịch lọc.

55. THÀNH PHẦN DỊCH CƠ BẢN TRONG
CRRT

56. DỊCH DUOSOL

57. DỊCH DUOSOL

58. TÓM TẮT
 Rất nhiều loại dịch lọc và dịch thay thế.
 Lấy đi những chất cần thiết và bình thường hoá trước
khi trả lại cơ thể bệnh nhân.
 Sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân, kỹ thuật lọc, loại
màng lọc...