1. CHỐNG ĐÔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
ThS.BS. Trương Dương Tiển
Khoa ICU-BV Chợ Rẫy
2. I. MỞ ĐẦU
• Vai trò CRRT trong HSCC.
• Là kỹ thuật đưa máu ra khỏi cơ thể
tuần hoàn qua màng lọc nhân tạo.
• Thời gian thực hiện kéo dài hơn so
phương pháp lọc máu ngắt quảng.
3. Tại sao phải dùng chống đông?
• Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn:
• Gián đoạn điều trị.
• Giảm hiệu quả lọc è ảnh hưởng kết quả
điều trị.
• Gây biến chứng liên quan đến huyết khối.
• Tăng chi phí điều trị.
è Cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa
biến chứng đông màng và cục máu đông
trong hệ thống.
6. II. Sinh lý quá trình đông máu
• Giai đoạn cầm máu ban đầu.
• Giai đoạn đông máu huyết tương: 03
giai đoạn
• Thành lập phức hợp Prothrombin:
• Đông máu ngoại sinh
• Đong máu nội sinh
• Thành lập thrombin
• Thành lập Fibrin.
8. III. Cơ chế đông màng
• Kích hoạt tiểu cầu:
• Hấp thu các yếu tố kháng đông trên bề mặt
nhân tạo.
• Tình trạng stress cao
• Vai trò thrombin.
• Đông máu nội sinh bị kích hoạt.
• Tiêu thụ protein huyết tương: thay đổi theo thời
gian:
• Fibrinogen
• Albumin
• Globulin miễn dịch
11. THUỐC CHỐNG ĐÔNG
• Heparin:
• Heparin chuẩn
• Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH).
• Citrate: Chống đông cục bộ.
• Kháng đông thế hệ mới:
• Ức chế trực tiếp thrombin: Hirudin,
bivalirudin, Argatroban, Ximegalatran…
• Ức chế Xa.
• Chống kết tập tiểu cầu
12. 1. Heparin chuaån
• Nguoàn goác
• Laø moät chaát do mastocyst vaø baïch caàu
öa kieàm saûn xuaát
• Tính chaát döôïc lyù vaø cô cheá taùc ñoäng
• Thoâng qua Antithrombin III (AT III): baát
hoaït yeáu toá XII, XI, IX, Xa, II.
21. Heparin-Induced Thrombocytopenia
HIT
• Tình trạng RL sau sử dụng heparin.
• Giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm3)
hoặc giảm tương đối ≥50% so với số lượng
TC ban đầu
• Có thể có hoặc không các BC huyết khối
22. HIT
• XH sau 5-14 ngày bệnh nhân chưa
từng sử dụng, or đã tùng sử dụng hơn
100 ngày.
• TC hiếm <10.000/mm3. ít xuất huyết
• Hồi phục sau 4-14 ngày
• Bn HIT nguy cơ huyết khối gấp 30 lần
(20-50% bn). Tiếp diễn sau vài tuần.
23. HIT
• Tất cả các loại Heparin
• Bất kì liều, ngay cả catheter tráng
heparin
• UFH cao gấp 10 lần LMWH.
• Cơ chế miễn dịch: có 02 loại HIT
24. HIT type 1
• Sau 1-4 ngày.
• RL ko liên quan cơ chế miễn dịch.
• Do tác động trực tiếp Heparin với hoạt
hóa TC.
• TC thường >100.000 mm3.
• Ko tiến triển, XH or huyết khối.
• Hồi phục mà ko cần ngưng H.
• TC bt trong vài ngày. Ko đt đặc hiệu
25. HIT type 2
• RL do cơ chế md.
• 5-14 ngày.
• BC huyết khối, đe dọa tính mạng.
• BC huyết khối hơn là xuất huyết.
38. VII. Các xét nghiệm theo dõi đông máu
• Tùy thuộc phương pháp kháng đông.
• aPTT, PT, TT, ACT
• Hoạt tính Xa.
• Ion calci
39. 1. aPTT (activated partial thromboplastin time)
• Phản ánh hoạt tính các yếu tố đông
máu (bao gồm XII).
• Thời gian hình thành nên cục máu đông
theo con đường nội sinh.
• XII, XI, X, IX, VIII.
• Con đường chung: V, II (prothrombin),
Fib, kèm kéo dài PT
• aPTT: 30-50”, duy trì 1,5-2,5 lần.
40.
41. 2. ACT (Activated Clotting Time)
• Hattersley: 1966 trong PT bắt cầu,
ECMO, can thiệp mạch vành.
• Người bt: 107s ± 13s.
• ACT: 80-160”, duy trì 180-200”
• Các yếu tố ảnh hưởng:VIII(<25%), IX,
X, XI, XII
42. Chỉ định
• Dialysis
• Thông tim, chụp mạch.
• IABP.
• PCI
• ECMO
• PT mạch máu
• Thay valve
• PT bắt cầu
• Cắt bỏ nội mạc đm chủ
43. Các yếu tố ảnh hưởng
• Pha loảng máu
• Hạ thân nhiệt (dụng cụ đo)
• Thuốc: Warfarin, aprotinin, Ức chế
GPIIb/IIIa.
• Giảm tiểu cầu
44. 3. aPTT và ACT?
ACT:
• Ít nhạy
• Giảm >95% hoạt tính của 01 yếu tố
đông máu.
• Máu tươi (không lưu trữ)
• TD khi dùng Heparin liều cao 1-5UI/
ml
• Giảm TC làm ảnh hưởng KQ
45. aPTT và ACT?
• aPTT:
• Nhạy cảm hơn.
• Giảm >70% 01 yếu tố đông máu.
• Có khả năng lưu trữ với kháng đông
citrate.
• Không bị ảnh hưởng bởi TC.
• Khi kháng đông heparin liều cao
>1UI/ml không theo dõi được.
46. • aPTT: theo dõi chức năng đông máu
• ACT: Theo dõi khả năng làm loãng
máu.
• NC mức tương quang giữa aPTT và
ACT?
47. VIII. KẾT LUẬN
• Vai trò của chống đông trong CRRT:
cần thiết và quan trọng.
• Tùy bệnh nhân, bệnh lýè lựa chọn pp
kháng đông.
• Tùy PP kháng đôngèXN theo dõi