TIM MẠCH

1. PHAÂN TÍCH MOÄT BAÛN
ÑIEÄN TIM - CAÙCH
TIEÁP CAÄN COÙ HEÄ
THOÁNG
BS Nguyeãn xuaân Tuaán Anh
Boä moân Noäi - ÑHYD

2. Hoaït ñoäng ñieän hoïc cuûa tim
“ Nuùt xoang
“ Boä noái nhó thaát
“ Boù His
“ Caùc nhaùnh
“ Maïng Purkinje

4. Söï hình haønh P-QRS-T
“ Soùng P : khöû cöïc nhó.
“ Phöùc boä QRS : khöû
cöïc thaát
“ Soùng T : hoài cöïc thaát

5. ÑÒNH DANH SOÙNG

6. Caùc chuyeån ñaïo
“ Chuyeån ñaïo löôõng
cöïc chi I II III
“ Chuyeån ñaïo ñôn
cöïc chi aVR, aVL,
aVF
“ Chuyeån ñaïo tröôùc
tim V1 V6

8. Tieáp caän coù heä thoáng
“ 1-Taàn soá (RATE)
“ 2- Nhòp (RHYTHM)
“ 3- Caùc khoaûng caùch (INTERVAL ”
PR/QRS/QT)
“ 4- Truïc (AXIS)
“ 5- Phì ñaïi (HYPERTROPHY)
“ 6- Nhoài maùu (THAY ÑOÅI QRST)

9. 1- RATE & RHYTHM
“ Phaân tích 5 ñieåm
” Soùng P ?
” QRS bình thöôøng hay roäng ?
” Nhòp coù ñeàu hay khoâng ?
” Töông quan giöõa soùng P vaø QRS
” Taàn soá tim.

11. 1.2 - TAÀN SOÁ TIM : Caùch tính
“ ‚LUAÄT 300‛ : Khi
nhòp ñeàu, taàn soá tim
ñöôïc tính baèng caùch
laáy 300 chia cho soá
oâ lôùn giöõa khoaûng
RR.
“ Khi giaáy chaïy vôùi
vaän toác 25 mm/sec,
1 oâ nhoû laø 0.04‛ vaø
1 oâ lôùn laø 0.2‛
(5X0.04).

12. 1.3 NHÒP XOANG/CAÙC ROÁI LOAÏN NHÒP
“ Nhòp xoang : soùng P ôû D I , D II luoân luoân
döông.
“ Neáu soùng P ôû D I khoâng döông  khoâng phaûi
nhòp xoang (tröø dextrocardia hoaëc maéc sai ñieän
cöïc).
” Nhòp xoang BT : ñeàu , 60-90 nhòp/phuùt
” Nhòp chaäm xoang : ñeàu , <60/p
” Nhòp nhanh xoang : ñeàu , >= 100 /p
” Loaïn nhòp xoang : khoâng ñeàu, normal variant.

13. Loaïn nhòp xoang do hoâ haáp

14. Maéc sai ñieän cöïc

15. 1.4 RLNT TREÂN THAÁT : phöùc boä heïp
“ Treân thaát : xung ñoäng
phaùt xuaát ngay taïi
hoaëc phía treân nuùt AV
“ Caùc RLNT treân thaát
thöôøng gaëp laø :
” Rung nhó
” Flutter nhó (cuoàng nhó).
” Côn nhòp nhanh kòch
phaùt treân thaát.
” Nhòp boä noái

16. 1.4.1 RUNG NHÓ
“ Loaïn nhòp hoaøn toaøn, ñöôøng ñaúng ñieän
uoán löôïn thaønh soùng f laên taên (fibrillation)
” RN ñaùp öùng thaát nhanh : taàn soá thaát > 120/p
” RN ñaùp öùng thaát coù kieåm soaùt : 70-110/p
” RN ñaùp öùng thaát chaäm : < 60/p

17. Rung nhó (atrial fibrillation) : soùng f
laên taên, loaïn nhòp hoaøn toaøn

19. 1.4.2 FLUTTER NHÓ
“ Soùng F raêng cöa,
taàn soá 300 .
“ Ñaùp öùng thaát :
” 2:1 thöôøng gaëp
nhaát  taàn soá thaát
laø 150 (300/2).
” 4:1  taàn soá thaát
laø 75.
” Thay ñoåi : nhòp
khoâng ñeàu

20. Flutter nhó : daãn truyeàn 2:1

21. 1.4.3 CÔN NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT
TREÂN THAÁT
“ Nhòp ñeàu, taàn soá 150-240 laàn/phuùt
“ Soùng P khoù thaáy
“ Cô cheá voøng vaøo laïi taïi boä noái nhó thaát
“ Coøn goïi laø AVNRT : AV Nodal Reentry
Tachycardia

23. PSVT : paroxysmal supraventricular
tachycardia

24. 1.4.4 NHÒP BOÄ NOÁI
“ Nhòp ñeàu, hoaït ñoäng nhó baét nguoàn töø boä noái
nhó thaát.
“ Soùng P ôû D II hoaëc aâm (khi ñöùng tröôùc hay sau
QRS) hoaëc khoâng thaáy (laãn vaøo QRS)
” Nhòp thoaùt boä noái : hoaït ñoäng nuùt xoang bò suy yeáu.
Taàn soá 40-60 laàn/phuùt.
” Nhòp boä noái gia toác : nhòp phaùt töø boä noái taêng leân töø
61-99 laàn/phuùt, naém quyeàn chæ huy taïo nhòp.
” Nhòp nhanh boä noái : >100 laàn/phuùt

25. Nhòp thoaùt boä noái : soùng P aâm ñi sau
phöùc boä QRS ôû II, III, aVF, aVL.

26. 1.5 NGOAÏI TAÂM THU
“ NTT laø nhöõng phöùc boä QRS ñeán sôùm xen vaøo
nhòp cô baûn
” NTT nhó : nhaùt boùp ñeán sôùm coù nguoàn goác töø moät vò
trí ôû nhó thay vì laø nuùt xoang ( P thay ñoåi hình daïng)
” NTT boä noái : nguoàn goác töø nuùt nhó thaát (P aâm hoaëc
khoâng thaáy ôû D II).
” NTT thaát : phöùc boä QRS giaõn roäng, dò daïng, nguoàn
goác töø taâm thaát

28. Ngoaïi taâm thu treân thaát, coù luùc nhòp
ñoâi

29. Ngoaïi taâm thu thaát nhòp ñoâi

30. 1.6 ROÁI LOAÏN NHÒP THAÁT : Phöùc boä
roäng
“ Nguoàn goác xung ñoäng töø thaát : phöùc boä roäng dò
daïng.
“ QRS khoâng lieân heä vôùi soùng P, khoâng thaáy P
hoaëc P retrograde.
” Nhòp thoaùt töï thaát : 20-40 laàn/phuùt
” Nhòp töï thaát gia toác : nhòp > 40 nhöng khoâng quaù
110-120/phuùt.
” Nhanh thaát : > 120 -130 laàn /phuùt. Cuôùp quyeàn chæ
huy.

31. NHANH THAÁT

34. 2- ÑO CAÙC KHOAÛNG
“ Khoaûng PR
“ Phöùc boä QRS
“ Khoaûng QT

35. 2.1 KHOAÛNG PR
“ Tính töø ñaàu khöû cöïc nhó
(ñaàu soùng P) ñeán ñaàu khöû
cöïc thaát (ñaàu QRS).
“ Ño toát nhaát ôû D II . BT :
0.12-0.20‛
“ PR ‘ngaén’ : < 0.12‛ ” H/c
kích thích sôùm , daãn truyeàn
qua ñöôøng phuï.
“ PR daøi : > 0.22‛ . Block AV
ñoä I.

36. 2.2 Phöùc boä QRS- BLOCK NHAÙNH
“ Khoaûng QRS : thôøi gian khöû cöcï taâm thaát.
ÔÛ ngöôøi lôùn, nhòp xoang thôøi gian naøy
khoâng quaù 0.10‛
” Ño ôû baát kyø ñaâu trong 12 chuyeån ñaïo. Löïa
chuyeån ñaïo naøo coù QRS daøi nhaát.
” Phöùc boä QRS giaõn roäng khi vuôït quaù 0.10‛
hay ½ oâ lôùn.

37. 2.3 KHI PHÖÙC BOÄ QRS GIAÕN ROÄNG
“ Neáu nhòp laø nhòp treân thaát (khoâng phaûi laø
nhanh thaát), QRS giaõn roäng (khoâng do
WPW) thì coù 3 lyù do :
” Block nhaùnh phaûi.
” Block nhaùnh traùi.
” Chaäm daãn truyeàn noäi thaát (IVCD ” intra
vaentricular conduction delay).
Xem ôû D I, V1 vaø V6.

38. BLOCK NHAÙNH PHAÛI
“ V1 : rSr’
“ D I, V6 : soùng S phía sau giaõn roäng.
“ QRS > 0.11‛

40. Block nhaùnh P : right bundle branch
block (RBBB) – rsR’ V1, S roäng D I

41. BLOCK NHAÙNH TRAÙI
“ QRS > 0.12‛
“ D I vaø V6 : R döông, coù moùc, KHOÂNG
COÙ SOÙNG Q.
“ QRS aâm ôû V1 (rS hay QS)

43. Block nhaùnh traùi (left bundle branch
block – LBBB) – S saâu V1,V2,V3- R
roäng coù moùc vaø maát q ôû V4-V6.

44. IVCD
“ Thöôøng laø haäu quaû cuûa moät tieán trình
beänh lyù taïi cô tim nhö NMCT, xô hoaù,
beänh cô tim, tim lôùn.
” QRS giaõn roäng > 0.11‛
” Khoâng coù daïng block nhaùnh phaûi hay block
nhaùnh traùi ñieån hình ôû D I, V1 vaø V6.

46. WPW
“ Moät ngoaïi leä khi nhòp tim laø nhòp xoang
bình thöôøng nhöng khoâng thuoâc ba daïng
treân laø h/c WOLFF-PARKINSON-WHITE.
” QRS roäng.
” Soùng delta.
” PR ngaén laïi

47. H/C WPW : PR ngaén laïi vaø soùng delta
ôû I, II , V3, V4.

48. 2.3 KHOAÛNG QT
“ Ño töø ñaàu soùng Q (hoaëc R neáu khoâng coù
Q) ñeán cuoái soùng T.
“ Neáu nhòp tim < 100 laàn/phuùt, QT keùo daøi
khi noù lôùn hôn ½ khoaûng RR.
“ Choïn chuyeån ñaïo naøo thaáy roõ phaàn keát
thuùc cuûa soùng T vaø coù QT daøi nhaát.

49. QT Interval (QTc < 0.40 sec)
Bazett's Formula: QTc = (QT)/SqRoot RR (in seconds)
Poor Man's Guide to upper limits of QT: For HR = 70 bpm, QT<0.40 sec; for
every 10 bpm increase above 70 subtract 0.02 sec, and for every 10 bpm
decrease below 70 add 0.02 sec. For example:
QT < 0.38 @ 80 bpm
QT < 0.42 @ 60 bpm

50. H/c QT daøi

51. 3- TRUÏC ÑIEÄN TIM VAØ BLOCK PHAÂN
NHAÙNH
“ 12 chuyeån ñaïo nhìn traùi tim
theo nhöõng goùc nhìn khaùc
nhau.
“ 3 chuyeån ñaïo chuaån ôû chi laø
I, II, III. Moãi chuyeån ñaïo caùch
nhau 60 ñoä (tam giaùc ñeàu
Einthoven).
“ 3 chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi laø
avR, aVL, aVF caùch nhau
120 ñoä, vôùi aVL ôû -30 ñoä vaø
aVF ôû 90 ñoä

52. CAÙCH TÍNH TRUÏC ÑIEÄN TIM
“ Döïa vaøo 2 chuyeån
ñoïa D I vaø aVF vì
chuùng vuoânggoùc
nhau. D I ôû vò trí 0 ñoä
vaø aVF ôû vò trí +90
ñoä.
” Truïc BT : 0-90
” Truïc leäch traùi : 0- -90
” Truïc leäch phaûi :90-
180
” Truïc baát ñònh: 180-
270

54. CAÙCH TÍNH NHANH
“ - D I vaø aVF coù toång bieân ñoä töông töï
nhau : truïc 45 ñoä.
“ - D I döông vaø coù bieân ñoä lôùn hôn aVF :
truïc ôû gaàn D I hôn (giöõa 0-40 ñoä).
“ - aVF döông vaø coù bieân ñoä lôùn hôn : truïc
gaàn aVF hôn (50-90 ñoä).
“ - Truïc seõ vuoâng goùc vôùi chuyeån ñaïo naøo
coù toång bieân ñoä baèng 0 (pha aâm baèng
pha döơng).

55. TRUÏC LEÄCH TRAÙI BEÄNH LYÙ
“ - Block phaân nhaùnh traùi tröôùc
(LAH) thöôøng gaëp hôn block
phaân nhaùnh traùi sau (LPH)
“ - Thöïc haønh ta chaån ñoaùn LAH
khi coù truïc leäch traùi beänh lyù nghóa
laø khi truïc QRS aâm hôn -30 ñoä.
“ - Nhìn D II , neáu aâm : chaéc chaén
truïc > -30 ñoä.

56. “ Taàn soá 72, PR=0.16‛,
QRS=0.09‛,
QT=0.36‛
“ Truïc QRS = -70 ñoä
(truïc leäch trai).
“ Nhòp xoang BT, daãn
truyeàn ôû nuùt xoang
vaø AV BT.
“ rS II, III, aVF.
“ KL : ECG baát thöôøng-
Block phaân nhaùnh
traùi tröôùc

57. 4- LÔÙN CAÙC BUOÀNG TIM
“ Phì ñaïi thaát traùi :
” Soùng S saâu nhaát ôû
V1/V2 coäng soùng R cao
nhaát ôû V5/V6 > 35 mm
vaø/hoaëc R ôû aVL > 12
mm.
” B/n treân 35 tuoåi.
” Hình aûnh ‚taêng gaùnh‛
thaát traùi.

58. Cornell
“ R in aVL + S in V3 >28 mm in men
“ R in aVL + S in V3 >20 mm in women

59. Phì ñaïi thaát traùi :chi so sokolow-lyon
SV2 + RV5 > 35mm
Taêng gaùnh thaát T

60. thang diem Romhilt- Estes

63. Lôùn taâm nhó
“ -Nhòp xoang BT : soùng
P döông ôû D II. P coù
theå +, - hay hai pha ôû
V1.
“ -Lôùn nhó phaûi : P cao
nhoïn. P pulmonale
xem ôû II, III, aVF.
“ -Lôùn nhó traùi : P ‘löng
laïc ñaø’ vaø giaõn roäng
>0.12‛. P mitrale xem
ôû I, II, aVL vaø hoaëc
pha aâm cuûa soùng P V1
saâu.

64. Lôùn nhó P : P cao ôû II

65. LÔÙN NHÓ TRAÙI
“ P > 0.12‛
“ P coù 2 ñænh caùch nhau
0.04‛
“ P terminal force : pha aâm
soùng P ôû V1 roäng hôn
0.04‛ vaø saâu hôn 1 mm.

68. PHÌ ÑAÏI THAÁT PHAÛI
“ Khoù chaån ñoaùn.
“ Gôïi yù khi keát hôïp nhieàu yeáu toá :
” Truïc leäch P hoaëc baát ñònh.
” Lôùn nhó P.
” Daïng block nhaùnh P khoâng hoaøn toaøn rSR’
” Ñieän theá thaáp (khí pheá thuûng).
” Soùng S toàn taïi ôû taát caû caùc chuyeån ñaïo tröôùc
tim.
” Taêng gaùnh thaát P.
” R cao ôû V1.

69. Phi dai that phai RVH
“ Right heart axis (> 110 degrees)
“ Dominant R wave:
” R/S ratio in V1 or V3R > 1, or R/S ratio in V5 or V6
<= 1
” R wave in V1 >= 7 mm
” R wave in V1 + S wave in V5 or V6 > 10.5 mm
” rSR= in V1 with R'= > 10 mm
” qR complex in V1
“ Secondary ST-T changes in right precordial leads
“ Right atrial abnormality

70. RVH

71. Phì ñaïi thaát P : lôùn nhó P. truïc 105 ñoä,
R V1 > 6 mm, R aVR > 5 mm. R V1 + S
V5/V6 > 10 mm.

72. RVH : RAD 120 , qR V1, R/S V6 < 1

73. 5- THAY ÑOÅI QRST vaø NHOÀI MAÙU
CÔ TIM
“ - Khaâu quan troïng nhaát cuûa vieäc phaân
tích moät ECG chính laø vieäc ñaùnh giaù caùc
thay ñoåi cuûa Q-R-ST-T.
“ - Caàn phaûi ñaùnh giaù moät caùch coù heä
thoáng ñeå khoâng boû soùt baát cöù moät thay
ñoåi naøo.

74. ÑAÙNH GIAÙ CAÙC THAY ÑOÅI Q-R-S-T
“ - Coù theå boû qua chuyeån ñaïo aVR.
“ - Scan taát caû 11 leads coøn laïi ñeå tìm soùng
Q. Ghi nhaän caùc lead coù soùng Q.
“ - Xem coù R wave progression
” Chuyeån ñaïo trung gian coù ôû vò trí BT ?
” Coù soùng R cao (hoaëc rSr’) ôû V1 khoâng ?
“ - Scan ôû taát caû caùc lead (tröø aVR) caùc
thay ñoåi cuûa ñoaïn ST (cheânh leân hay
cheânh xuoáng )- vaø/hoaëc caùc thay ñoåi cuûa
soùng T

75. Chuyeån ñaïo tröôùc tim
“ 1- Vector khöû cöïc ñaàu tieân
laø khöû cöïc vaùch lieân thaát
töø T sang P (r/V1 vaø q/V6)
“ 2- Sau ñoù. vector khöû cöïc
chính seõ ñi töø P sang T
(do khoái cô thaát traùi öu
theá)  soùng aâm ôû V1, V2
vaø döông ôû V5,V6.
“ 3- Soùng R taêng daàn vaø
chuyeån ñaïo trung gian seõ
ôû V3,V4

77. CAÙC NHOÙM CHUYEÅN ÑAÏO
“ Caùc lead DUÔÙI : II, III, aVF.
“ Caùc lead VAÙCH : V1, V2.
“ Caùc lead TRÖÔÙC : V2, V3, V4.
“ Caùc lead BEÂN :
” V4-V6
” Beân cao : I, aVL

78. R WAVE PROGRESSION
“ - Bình thöôøng R taêng cao daàn töø P sang
T.
“ - Poor R wave progression : R töø V1 ñeán
V3-V4 khoâng gia taêng bieân ñoä hoaëc taêng
raát ít.
” LVH, RVH, beänh phoåi (COPD, hen)
” NMCT thaønh tröôùc hay tröôùc vaùch
” Caùc RL daãn truyeàn ( LBBB, LAHB< IVCD).
” Beänh cô tim.
” Baát thöôøng thaønh ngöïc, normal variant.

79. POOR R WAVE PROGRESSION

80. SOÙNG Q/SOÙNG T ÑAÛO-BÌNH THÖÔØNG
Moät vaøi lead bình thöôøng coù soùng Q hay T
ñaûo.
III, aVF, aVL, avR,V1

81. Soùng Q vaø T : nhöõng ñieàu caàn nhôù
“ Soùng q (khöû cöïc vaùch) thöôøng thaáy ôû caùc
chuyeån ñaïo beân (I, aVL, V5,V6) treân ngöôøi BT.
” Heïp (<0.04‛) vaø nhoû (<25% bieân ñoä soùng R)
“ Soùng q thöôøng thaáy ôû D I vaø aVL khi truïc ôû phía
traùi cuûa 60 ñoä vaø ôû II, III, aVF khi truïc ôû phía
phaûi cuûa 60 ñoä.
“ Soùng T ñaûo ñôn ñoäc ôû III,aVF hoaëc aVL thöôøng
khoâng mang yù nghóa thieáu maùu cô tim khi QRS
cuõng aâm ôû caùc lead ñoù.

82. ST-T : nhöõng ñeàu caàn nhôù
“ Ñoaïn ST baét ñaàu töø ñieåm J (cuoái QRS) ñi laøi
cao daàn leân hoaø laãn vaøo söôøn leân cuûa soùng T,
sau khi ñeán ñænh, noù haï nhanh xuoáng ñöôøng
ñaún ñieän hoaëc noái qua soùng U  khoâng coù
phaân caùch roõ raøng giöõa ST-T (smooth), soùng T
khoâng ñoái xöùng
“ Soùng T BT cuøng chieàu vôùi QRS (tröø chuyeån
ñaïo beân P)
“ T luoân luoân döông ôû I, II, V3,V4,V5,V6.
“ T luoân luoân aâm ôû aVR.

83. HÍNH DAÏNG CUÛA ST CHEÂNH LEÂN
ST cheânh leân daïng cong loõm
(concave) thöôøng laø laønh
tính gaëp ôû ngöôøi BT (taùi cöïc
sôùm).
‚ÑIEÀU NAØY CHÆ ÑUÙNG KHI
BEÄNH NHAÂN KHOÂNG COÙ
ÑAU NGÖÏC‛
ST cheânh leân daïng cong loài
(convex) thöôøng do toån
thöông cô tim caáp (NMCT).

84. Early repolarisation

85. Convex ST elevation : II,III,avF

86. ST CHEÂNH XUOÁNG
“ Thieáu maùu cô tim.
“ Taêng gaùnh thaát.
“ Digitalis.
“ Giaûm K/Mg.
“ Thay ñoåi lieân quan nhòp tim.
“ Baát kyø moät keát hôïp naøo cuûa caùc n/n treân.

87. Caùc daïng ST cheânh xuoáng

88. NHOÀI MAÙU CÔ TIM
Ñaùnh giaù new onset chest pain
” Nhöõng thay ñoåi caáp tính
” Coù nhoài maùu cô tim cuõ hay khoâng
Beänh nhaân naøy coù bò NMCT hay khoâng ?
Neáu coù thì bò vuøng naøo, möùc ñoä lan roäng,
coù keøm theo caùc RL gì khaùc hay khoâng
(RLNT, block nhó thaát …)
Coù caàn phaûi can thieäp maïch vaønh khoâng ?

89. ECG TRONG NMCT
“ 1- ST cheânh leân.
“ 2- Soùng T aâm (ñaûo).
“ 3- Xuaát hieän Q beänh lyù.
“ 4- ST cheânh xuoáng ôø chuyeån ñaïo ‘soi
göông’.

90. DIEÃN TIEÁN CUÛA NMCT CAÁP
“ - A vaø B : BT , normal q septal
wave
“ - C : gñ toái caáp . Soùng T roäng
ra, nhoâ cao leân nhö muoán
keùo ñaïn St leân. Thoaùng qua.
“ - D : ST cheânh leân vaø xuaát
hieän Q hoaïi töû.
“ - E vaø F : Q saâu hôn , ST
cheânh leân toái ña, xuaát hieän T
ñaûo.
“ - G : caùc thay ñoåi ST- T trôû laïi
bình thöôøng, toàn taïi Q hoaïi töû.

91. NMCT thaønh döôùi : Q, ST cheânh leân T
ñaûo ôû II, III, avF

92. NMCT cuõ thaønh döôùi : Q II, III, aVF

93. NMCT tröùôùc vaùch anteroseptal :
V1,V2,V3 Q beänh lyù vaø thay ñoåi ST-T

94. NMCT : Q beänh lyù vaø ST cheânh leân
V2-V6, DI, aVL.

95. AMI

97. SYSTEMIC APPROACH
“ 1- RATE : LUAÄT 300
“ 2- RHYTHM : P luoân döông ôû DI, II. Ñeàu ?, lieân heä P vaø
QRS, QRS roäng hay heïp.
“ 3- INTERVALS : PR daøi > 0.2, QRS roäng > 0.10, QT
daøi > ½ RR. Neáu QRS roäng  RBBB, LBBB, IVCD,
WPW.
“ 4- AXIS : xem ôû D I vaø aVL. BT, RAD, LAD, baát ñònh
“ 5- HYPERTROPHY : thaát traùi (35,12), thaát P (R cao V1,
truïc P, S saâu V6_, nhó P (P pheá > 2.5), nhó traùi (P
mitrale, 2 ñænh, >0.12).
“ 6- INFARCT
” Q wave : normal septal q (I, L, V5,6) - q III, aVF.
” R wave progression.
” ST segment : convex / concave.
” T waves : Coù theå aâm ôû III, aVF, aVL vaø V1.