Tiêu hóa - Đau bụng.pdf RẤT HAY CẦN CÁC BẠN PHẢI ĐỌC KỸ
THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC - NCPAP
1. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG HỆ THỐNG
THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC
CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)
BS. Đặng Thanh Tuấn
Khoa Hồi sức Ngoại
Bệnh viện Nhi Đồng 1
2. NỘI DUNG
•Nguyên tắc
•Tác dụng của CPAP
•Cấu tạo hệ thống CPAP
•Ứng dụng CPAP trên lâm sàng
dangthanhtuan65@gmail.com
3. Mở đầu
• Barach (1938): continuous distending pressure
(CDP) trong phù phổi cấp.
• Harrison (1968): “grunting” là PEEP sinh lý
trong RDS.
• Gregory (1971): CPAP trong RDS
• SHH không đáp ứng với O2 CDP
• Thở máy : PEEP
• Tự thở : CPAP
dangthanhtuan65@gmail.com
5. Định nghĩa
Tự thở Thở áp lực dương
(i: hít vào, e: thở ra) liên tục 5 cmH2O
dangthanhtuan65@gmail.com
0
P P
0t t
5
PEEP
i
e
i
e
CPAP: hỗ trợ hô hấp cho BN còn tự thở
bằng áp lực dương liên tục suốt chu kỳ thở
7. II.1. Tăng FRC
• Giữ phế nang không xẹp ở cuối thì thở ra
• Mở lại các phế nang bị xẹp
• Tăng thể tích phế nang trao đổi khí
dangthanhtuan65@gmail.com
Xẹp phế nang
CPAP chống
xẹp phế nang
8. II.2. Cải thiện shunt phổi
dangthanhtuan65@gmail.com
Xẹp phổi tạo shunt
trong phổi
CPAP cải thiện xẹp phổi
giảm shunt trong phổi
9. II.3. Tái phân bố nước
ngoài mạch máu phổi
dangthanhtuan65@gmail.com
Thất thoát dịch vào
mô kẽ phổi
Tái phân bố nước
vào mô kẽ quanh rốn phổi
11. II.5. Giảm công thở
• Chống xẹp phổi, mở lại phế nang xẹp
cải thiện compliance phổi
• Giãn nở PQ nhỏ, dẫn lưu đàm
• Hỗ trợ ở thì hít vào
dangthanhtuan65@gmail.com
Thể
tích
Áp lực
P1 P2 P3
12. II.6. Giảm máu TM về tim
dangthanhtuan65@gmail.com
CPAP
(+) (+)
máu TM ngoại biên về tim
13. II.7. Tác dụng bất lợi
CPAP > 10 cmH2O
• Phổi:
• Chướng khí phế nang, khoảng chết, ứ CO2
• Tràn khí màng phổi
• Tim:
• Tăng áp tuần hoàn phổi
• Giảm cung lượng tim
dangthanhtuan65@gmail.com
16. III.1. CPAP trên máy thở
• CPAP trên máy thở: tăng công thở
• Demand flow systems (+++)
• Continuous flow systems (+)
dangthanhtuan65@gmail.com
Trigger sensitivity
van PEEP
MÁY THỞNội khí quản
17. So sánh CPAP máy thở và CPAP qua
van Benveniste
dangthanhtuan65@gmail.com
CPAP máy thở CPAP qua van Benveniste
đắt tiền
kỹ thuật cao
xâm lấn
tăng công thở
rẻ tiền
đơn giản
không xâm lấn
không tăng công thở
18. III.2. CPAP kinh điển
dangthanhtuan65@gmail.com
Lưu lượng kế
Túi dự trữ
Bình làm ẩm
Van xả
Van
khí vào
Áp kế
Bộ phận
tạo PEEP
Bệnh nhân
19. Bộ phận tạo PEEP
dangthanhtuan65@gmail.com
Cột nước
đơn giản
Cột nước
trên màng
Van PEEP
lò xo
23. Hệ thống khí y tế tại khoa
dangthanhtuan65@gmail.com
CÁC LỖ OUTLET
24. Lưu lượng kế
• Điều chỉnh
• Áp lực: tổng lưu lượng air và O2
• FiO2 : tỉ lệ giữa air và O2
dangthanhtuan65@gmail.com
Quả bi phải
luôn xoay
Mức áp lực
nguồn chuẩn
Air O2
Cách đọc chỉ số
25. Lưu lượng kế air-oxy
dangthanhtuan65@gmail.com
Kiểu 2 flowmeter Kiểu bộ trộn khí (mixer)
26. Buồng làm ẩm và ấm
dangthanhtuan65@gmail.com
Nước cất
vô trùng
Điều chỉnh
độ nóng
Khí vàoKhí ra
27. Hệ thống ống
• Gồm 4 đoạn:
• 2 đoạn ống Silicon hoặc Hytren (có thể thay thế =
ống nhựa gây mê)
• 2 đoạn ống nhựa trong = 6 và 8 mm
• 1 nhiệt kế rượu và ống T gắn nhiệt kế
• 1 bẫy nước
dangthanhtuan65@gmail.com
32. Áp kế cột nước
• Kiểm tra áp lực CPAP:
• trước khi bắt đầu gắn vào BN
• mỗi khi thay đổi áp lực, FiO2
• đầu mỗi ca trực ĐD
dangthanhtuan65@gmail.com
34. IV.1. CHỈ ĐỊNH
• Cơn ngừng thở trẻ SS sinh non
• RDS
• Viêm phổi hít
• Viêm phổi thất bại với oxy
• ARDS
• Viêm tiểu phế quản
• Cai máy
• Hậu phẫu
• Chấn thương ngực
dangthanhtuan65@gmail.com
35. Cơn ngưng thở trẻ SS
• Cơn: ngưng thở + tim chậm + tím tái
• 25% trẻ có CNLS = 1800g
• Ng.nhân: chưa rõ
• Cơ chế tác dụng CPAP:
• Kích thích phản xạ (Hering-Breuer ?)
• Chống xẹp đường hô hấp trên
• Thường dùng P = 3 - 4 cmH2O
FiO2 thấp
dangthanhtuan65@gmail.com
36. Suy hô hấp sơ sinh (RDS)
• Thường gặp ở trẻ sinh non
• Do thiếu surfactant
• Tác dụng CPAP:
• Tăng FRC, cải thiện PaO2
• Tránh dùng FiO2 cao
• Giảm tỉ lệ thở máy
• Phối hợp CPAP + surfactant: hiệu quả
dangthanhtuan65@gmail.com
37. H/c suy hô hấp cấp (ARDS)
• SHH cấp trên bệnh nền:
• Đa chấn thương, chết đuối, ngộ độc
• Sốc nhiễm trùng, DIC
• Truyền máu khối lượng lớn …
• Do tổn thương màng mao mạch - phế nang
• Chỉ định CPAP: sớm ngay khi nghĩ đến ARDS
• Tác dụng: cải thiện PaO2 , FiO2 , công thở
dangthanhtuan65@gmail.com
38. Viêm phổi
• Chỉ định CPAP: thất bại O2 qua cannula
• Tím tái / SaO2 < 90% / PaO2 < 60 mmHg
• Thở nhanh > 70 lần/phút
• Co lõm ngực nặng
• Thở rên (grunting)
dangthanhtuan65@gmail.com
39. Viêm tiểu phế quản
• SHH chủ yếu do tắc đàm.
• CPAP chỉ định khi BN thở oxy:
• còn bứt rứt, vật vã
• thở nhanh, co lõm ngực nặng
• tím tái
• Một số ca: ứ CO2 cải thiện sau thở CPAP
dangthanhtuan65@gmail.com
40. Phù phổi cấp
• Bệnh lý: phù phổi do quá tải dịch (vd SXH),
cũng có tác dụng tốt trong phù phổi do suy tim
• Tác dụng CPAP:
• tăng FRC, cải thiện compliance
• tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi
• giảm tiền tải
dangthanhtuan65@gmail.com
41. Hậu phẫu ngực bụng
• Bệnh lý: teo TQ BS, thoát vị hoành, u trung
thất, abcès phổi, chấn thương ngực
• Tác dụng CPAP:
• tránh xẹp phổi, tăng FRC (BN thở nông do đau)
• Theo dõi: khí thoát từ ống DLMP
dangthanhtuan65@gmail.com
42. Cai máy thở
• CPAP là trung gian giữa thở máy và rút NKQ
• Chỉ định: bệnh lý phổi
• Tác dụng:
• tránh xẹp phổi
• giảm công thở
• Tiến trình: thở máy PS → CPAP qua NKQ
→ rút NKQ, CPAP qua mũi
dangthanhtuan65@gmail.com
43. IV.2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu
• Tăng áp lực nội sọ
• Bệnh lý tắc nghẽn có tăng FRC: suyễn ?
• Sốc giảm thể tích chưa bù dịch
dangthanhtuan65@gmail.com
44. IV.3. BIẾN CHỨNG
• Barotrauma: TKMP, TKTT:
• P cao > 10 cmH2O
• Đặt dẫn lưu MP → có thể thở CPAP
• Giảm cung lượng tim:
• Giảm bớt áp lực
• Truyền dịch, thuốc vận mạch
• Tăng áp lực nội sọ
dangthanhtuan65@gmail.com
45. IV.3. BIẾN CHỨNG
• Chướng bụng do hơi vào dạ dày:
• b/chứng hít sặc
• nên đặt thông dạ dày dẫn lưu ban đầu
• Loét mũi
• Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện
dangthanhtuan65@gmail.com
46. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(1). Đánh giá BN:
• LS: tri giác, sinh hiệu, SaO2
• CLS: XQ phổi, khí máu
(2). Chỉ định:
• chọn áp lực:
SS thiếu tháng 3 cmH2O
SS đủ tháng 4 cmH2O
trẻ em 4 - 6 cmH2O
dangthanhtuan65@gmail.com
47. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
• Chọn FiO2 :
BN tím tái 100 %
BN ổn 30 - 40 %
(3) Lắp ráp hệ thống CPAP
• Vặn lưu lượng phù hợp
• Kiểm tra áp lực trước khi gắn vào BN
dangthanhtuan65@gmail.com
50. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(4) Điều chỉnh FiO2 và áp lực theo đáp ứng BN:
• Đáp ứng: lâm sàng + SpO2 (ít khi cần khí máu)
• tốt: giảm dần áp lực và FiO2
• không đáp ứng: tăng FiO2 và áp lực tùy lâm sàng.
• Áp lực tối đa 10 cmH2O
• FiO2 tối đa 100%
• Chú ý: tránh tăng áp lực đột ngột khi thay đổi
• giảm FiO2 : oxy sau đó air
• tăng FiO2 : air sau đó oxy
dangthanhtuan65@gmail.com
51. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(5) Kiểm tra:
• Lưu lượng kế
• Áp lực
• Nhiệt độ
• Nước bình làm ẩm
• Bẫy nước
• Cannula
dangthanhtuan65@gmail.com
52. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(6) Điều trị hỗ trợ:
• Tư thế
• Vật lý trị liệu
• Nuôi ăn
• Theo dõi phát hiện biến chứng
(7) Thay hệ thống CPAP mỗi 72 giờ
• Sát trùng dụng cụ trước khi dùng lại
dangthanhtuan65@gmail.com
53. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(8) Ngưng CPAP: áp lực 4 cmH2O
FiO2 30%
• Sau ngưng CPAP có thể ếp tục cho BN thở oxy hoặc
không
dangthanhtuan65@gmail.com
54. IV.4. Kỹ thuật tiến hành
(9) Thất bại CPAP:
• ngưng thở
• cơn ngưng thở hoặc thở không hiệu quả
• PaCO2 > 50 mmHg
• tím tái hoặc PaO2 < 60 mmHg khi dùng FiO2 > 60% &
áp lực ≥ 10 cmH2O
• Nếu thất bại CPAP thở máy
dangthanhtuan65@gmail.com
55. Khử trùng sau sử dụng
dangthanhtuan65@gmail.com
Nhựa, silicon Kim loại
Presept 0.5% Hexanios
Rửa sạch
Glutaraldehyde 2%
Máy rửa sấy
Vô bao
Rửa sạch
57. Nơi bảo quản các bộ dây CPAP đã hấp
dangthanhtuan65@gmail.com
58. Một số lưu ý khi sử dụng
• Trang bị:
• Compressor: nhỏ > < lớn
• Chế độ bảo trì
• Chỉ định CPAP: bệnh lý TKTƯ
• Thời điểm thở CPAP: muộn
• Sử dụng CPAP: không liên tục
• Kiểm tra áp lực (+++)
• Khử trùng dụng cụ
dangthanhtuan65@gmail.com
59. So sánh CPAP và máy thở
CPAP
• giá rẻ
• đơn giản
• dễ huấn luyện
• không xâm lấn
• can thiệp sớm
• hiệu quả cao
• dễ bảo trì
MÁY GIÚP THỞ
• giá đắt
• phức tạp
• khó huấn luyện
• xâm lấn
• can thiệp muộn
• hiệu quả thấp
• khó bảo trì
dangthanhtuan65@gmail.com
60. Những cải tiến hiện nay
dangthanhtuan65@gmail.com
Lưu lượng kế đôi Air-Oxy
Cần dùng bảng để điều
chỉnh nồng độ oxy
Lưu lượng kế kiểu bộ Mixer
Không cần dùng bảng điều
chỉnh nồng độ oxy
61. Những cải tiến hiện nay
dangthanhtuan65@gmail.com
Thước đo cột nước chữ U
bẳng thủy tinh, dễ bể
Thước đo cột nước chữ U
bẳng nhựa, bền khi sử dụng
62. Thực tế lâm sàng
• Áp lực CPAP thay đổi theo áp lực nguồn khí
nén và oxy tường
• Áp lực CPAP không được đo thường xuyên:
• Đo áp lực khi bắt đầu cho thở CPAP
• Mỗi khi thay đổi y lệnh
• Mỗi ngày theo dõi 3 lần đầu mỗi tua
• Có khoa đo, có khoa không đo
• Áp lực CPAP khi gắn vào BN không giống như
khi đo bằng áp lực kế chữ U
• Nếu có thất thoát (do hở/BN há miệng)
63. Thực tế lâm sàng
• Khi đo/kiểm tra áp lực CPAP:
• Tháo van Benveniste ra khỏi bệnh nhân
• Mất tính liên tục của lưu lượng CPAP
• BN bị giảm oxy máu nếu đang dùng FiO2 > 60%
• Thao tác này tiềm ẩn khả năng nhiễm khuẩn BV:
• Do thao tác bằng tay
• Thước đo áp lực chữ U không được khử khuẩn
định kỳ
64. Đo áp lực CPAP liên tục
• Giảm bớt thao tác trên hệ thống CPAP
• Giảm khả năng nhiễm trùng bệnh viện
• Trị số CPAP được “thấy” một cách liên tục:
• Dễ dàng điều chỉnh cho đúng nếu sai y lệnh
• Trị số áp lực CPAP trị số “thực” trên bệnh nhân
• Đã bù hiện tượng thất thoát do hở
65. Những cải tiến hiện nay
dangthanhtuan65@gmail.com
Van Benveniste cải tiến
giúp đo áp lực liên tục
Van Benveniste củ
đo áp lực ngắt quãng
66. So sánh van Benveniste
dangthanhtuan65@gmail.com
Van Benveniste “zin” Van Benveniste “cải tiến”