SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  6
Télécharger pour lire hors ligne
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Kích thích đơn noãn trong IUI
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN
- Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn
- Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi
- Tinh trùng có thể thực hiện được IUI
- Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường
- Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng
- Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp
Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn
Siêu âm đầu chu kỳ
Nang buồng trứng NMTC
d> 20mm d>10mm d<10mm
Ngưng
ckỳ hoặc
OC
Siêm âm
lại sau
2ngày
Bắt đầu
kích thích
NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc
dày bất
thườngSiêm âm
lại sau
2ngày
Siêu âm ngày 10CK
> 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm
Pregnyl 5000-
10000IU
Siêu âm lại sau 2
ngày
Tư vấn nguy cơ đa
thai + hủy chu kỳ
hoặc chuyển IVF
Siêu âm đầu chu kỳ
Nang buồng trứng NMTC
d> 20mm d>10mm d<10mm
Ngưng
ckỳ hoặc
OC
Siêm âm
lại sau
2ngày
Bắt đầu
kích thích
NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc
dày bất
thườngSiêm âm
lại sau
2ngày
Siêu âm ngày 10CK
> 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm
Pregnyl 5000-
10000IU
Siêu âm lại sau 2
ngày
Tư vấn nguy cơ đa
thai + hủy chu kỳ
hoặc chuyển IVF
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN
2.1 Clomiphene citrate (CC)
Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), bản chất không phải là một steroid
nhưng có cấu trúc khá tương đồng với cấu trúc của estrogen, vì vậy có thể gắn kết vào
thụ thể của estrogen, gây tác dụng đối kháng hay đồng vận với estrogen tùy thuộc vào
mô đích.
2.1.1 Chỉ định chính
Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối
loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang.
Được sử dụng cho những trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn.
2.1.2 Chỉ định phụ
- Sử dụng trên phụ nữ vô sinh có phóng noãn nhằm làm tăng số lượng nang
noãn ở mỗi chu kỳ, từ đó cải thiện khả năng thụ thai.
- Sử dụng trên phụ nữ kinh thưa hoặc vô sinh có đáp ứng với điều trị bằng
progesteron. Những bệnh nhân không đáp ứng với progesteron, CC sẽ không
hiệu quả vì nồng độ E2 quá thấp.
- Suy hoàng thể sớm
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
- Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO
group 1 và group 3.
2.1.3 Chống chỉ định
- Có nang buồng trứng (nang cơ năng hoặc chưa loại trừ nguyên nhân ác tính)
- Có bệnh lý về gan
- Không đủ các điều kiện trước điều trị
2.1.4 Điều trị
- Liều khởi đầu: 50 mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2, 3, 4, 5 của chu kỳ tự nhiên
hoặc chu kỳ sau progesteron.
- Tăng liều 100 mg x 5 ngày trong trường hợp không đáp ứng với liều khởi đầu,
nếu cho đáp ứng không phù hợp, có thể điều chỉnh liều lên 250 mg. Có thể kéo
dài thời gian dùng thuốc lên đến 8 ngày trong trường hợp Gonadotrophin
không được chấp nhận hoặc không có sẵn.
- Thời gian điều trị: tối đa 6 chu kỳ (12 chu kỳ đối với hiệp hội sản phụ khoa
Hoa Kỳ).
- Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều
150 mg/ngày.
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2.1.5 Theo dõi nang noãn với CC
- Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK.
+ Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng
thành
+ Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK.
+ Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK.
+ Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang
trống
Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo
- Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng.
+ Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần
sau viên CC cuối cùng
+ Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng
HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những
trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh.
2.1.6 Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn.
Kết quả điều trị:
- Tỷ lệ phóng noãn khoảng 65-80%. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6
chu kỳ đầu dùng CC, 50% ở liều 50 mg và 20-25% ở liều 100 mg. Tuy tỷ lệ
phóng noãn cao, nhưng khoảng 40-50% trong số đó có thai.
- Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ
số androgen tự do (FAI) tăng.
- Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử
dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau:
+ Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung
+ Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung
- Đa thai: tỷ lệ song thai 7-9%, tam thai 0,3-0,5%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài
tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng.
2.1.7 Tác dụng phụ
- Nóng mặt
- Chướng bụng
- Căng ngực
- Buồn nôn, nôn
- Hoa mắt
- Nhức đầu
- Suy hoàng thể sớm: Mặc dù CC được chỉ định cho những trường hợp suy
hoàng thể sớm, tuy nhiên cản thân cũng có thể gây Suy hoàng thể không rõ
nguyên nhân, có thể là do: tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung, ức
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
chế sản sinh steroid ở tế bào hạt, tăng liều CC Bổ sung HCG trước rụng
trứng hoặc Progesteron.
2.1.8 Thất bại với CC
- Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày
- Giảm cân phối hợp với CC
- Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với
những trường hợp đề kháng Insulin
- Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa
thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có
DHEA > 2 mcg/mL
- Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH)
- Aromatase Inhibitor thay thế
- Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin
- Drilling 2 buồng trứng qua nội soi
2.2 Aromatase Inhibitor
- Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng
trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy
ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan.
- AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men
này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà
thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH.
Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất
nhầy cổ tử cung.
2.2.1 Phân loại
Thế hệ Type I ( steroid analoge của
androstenedion)
Type II ( nonsteroid analoge của
androstenedion)
1 Aminoglutethimid
2 Formestane Fadrozole
Roglethimide
3 Exemestane Anastrozole ( Arimidex)
Letrozole ( Femara 2,5mg)
Vorozole
2.2.2 Dược động học
- AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có
thể sử dụng 1 lần/ngày
- Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%)
2.2.3 Chỉ định
- Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh
- Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với
CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm).
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2.2.4 Tác dụng phụ
- Đau xương
- Nóng mặt
- Đau lưng
- Buồn nôn
- Tiêu chảy
2.2.5 Điều trị
- Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh
nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai
trước khi điều trị.
- Liều khởi đầu: Letrozole 2,5 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7
- Có thể tăng liều lên đến 7,5 mg/ngày x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7
2.2.6 Kết quả điều trị
- Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó
90% trường hợp có > 2 noãn.
2.3 CC và/hoặc AI + HMG
- Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh
- Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh
- Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh
- HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh
- Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì
thuốc thêm 14 ngày.
- Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2.4 FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG
HMG
PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP
HMG 75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK
Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3
nang ≥ 18mm
HMG 150IU x 7 ngày
Nang ≤ 10mm
Hủy chu kỳ
Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 150IU/ngày
Nang >10mm
Nang > 10mm
Nang ≤ 10mm
Tăng liều 75IU/ngày/tuần cho
đến khi đạt liều tối đa 225IU
hoặc nang đạt ≥ 10mm
Đáp ứng > 3nang
>12mm
Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy
chu kỳ hoặc chuyển IVF
FSH tái tổ hợp
PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP
FSH 37.5-75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK
Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3
nang ≥ 18mm
FSH 37.5- 75IU x 7 ngày
Nang ≤ 10mm
Hủy chu kỳ
Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 115,5 IU/ngày
Nang >10mm
Nang > 10mm
Nang ≤ 10mm
Tăng liều 37,5IU/ngày/tuần cho
đến khi đạt liều tối đa 225IU
hoặc nang đạt ≥ 10mm
Đáp ứng > 3nang
>12mm
Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy
chu kỳ hoặc chuyển IVF
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Contenu connexe

Tendances

CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI
CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAICÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI
CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAISoM
 
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cungLạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cungSoM
 
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPPHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPSoM
 
VỠ TỬ CUNG
VỠ TỬ CUNGVỠ TỬ CUNG
VỠ TỬ CUNGSoM
 
Thiểu ối
Thiểu ối Thiểu ối
Thiểu ối SoM
 
BĂNG HUYẾT SAU SINH
BĂNG HUYẾT SAU SINHBĂNG HUYẾT SAU SINH
BĂNG HUYẾT SAU SINHSoM
 
CHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONCHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONSoM
 
NHAU TIỀN ĐẠO
NHAU TIỀN ĐẠONHAU TIỀN ĐẠO
NHAU TIỀN ĐẠOSoM
 
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNT
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNTCÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNT
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNTTín Nguyễn-Trương
 
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUANSONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUANSoM
 
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009SoM
 
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?Võ Tá Sơn
 
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNG
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNGKHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNG
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNGSoM
 
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠSUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠSoM
 
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOASIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOASoM
 
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐNGIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐNSoM
 
Bai 12 do cd ctc
Bai 12 do cd ctcBai 12 do cd ctc
Bai 12 do cd ctcLan Đặng
 
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNGSIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNGSoM
 
PHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOAPHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOASoM
 

Tendances (20)

CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI
CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAICÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI
CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI
 
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cungLạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung
 
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPPHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
 
VỠ TỬ CUNG
VỠ TỬ CUNGVỠ TỬ CUNG
VỠ TỬ CUNG
 
Thiểu ối
Thiểu ối Thiểu ối
Thiểu ối
 
BĂNG HUYẾT SAU SINH
BĂNG HUYẾT SAU SINHBĂNG HUYẾT SAU SINH
BĂNG HUYẾT SAU SINH
 
CHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONCHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NON
 
NHAU TIỀN ĐẠO
NHAU TIỀN ĐẠONHAU TIỀN ĐẠO
NHAU TIỀN ĐẠO
 
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNT
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNTCÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNT
CÁCH KHAM SẢN KHOA - ĐH Y KHOA PNT
 
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUANSONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN
SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN
 
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009
CTG CĂN BẢN TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ACOG 2009
 
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?
Xử trí thai ngưng tiến triển - What to do in case of stillbirth?
 
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNG
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNGKHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNG
KHỐI U NGUYÊN BÀO NUÔI - THAI TRỨNG
 
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠSUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
 
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOASIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA
 
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐNGIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU - DÂY RỐN
 
Xử trí thai quá ngày
Xử trí thai quá ngàyXử trí thai quá ngày
Xử trí thai quá ngày
 
Bai 12 do cd ctc
Bai 12 do cd ctcBai 12 do cd ctc
Bai 12 do cd ctc
 
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNGSIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG
SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG
 
PHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOAPHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOA
 

Similaire à Kích thích đơn noãn trong iui

CLS - Động kinh
CLS - Động kinh CLS - Động kinh
CLS - Động kinh HA VO THI
 
chuyển dạ sanh non
chuyển dạ sanh nonchuyển dạ sanh non
chuyển dạ sanh nonSoM
 
Thai trứng
Thai trứngThai trứng
Thai trứngSoM
 
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộnđIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộnSoM
 
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máu
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máuPhân tích CLS loét đại tràng chảy máu
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máuHA VO THI
 
đIều trị nội khoa sinh non
đIều trị nội khoa sinh nonđIều trị nội khoa sinh non
đIều trị nội khoa sinh nonSoM
 
CHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONCHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONSoM
 
Thuốc cấy tránh thai
Thuốc cấy tránh thaiThuốc cấy tránh thai
Thuốc cấy tránh thaiSoM
 
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.doc
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.docThuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.doc
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.docthietbiyteaz130591
 
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốc
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốcLo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốc
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốcPhẫu Thuật Độn Cằm
 
Viên thuốc tránh thai kết hợp
Viên thuốc tránh thai kết hợpViên thuốc tránh thai kết hợp
Viên thuốc tránh thai kết hợpSoM
 
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...Xu _linh
 
cac BP tranh thai.pptx
cac BP tranh thai.pptxcac BP tranh thai.pptx
cac BP tranh thai.pptxQuangAnhLe14
 
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLP
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLPThuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLP
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLPBác sĩ Trần Ngọc Anh
 
Viêm âm đạo do nấm
Viêm âm đạo do nấmViêm âm đạo do nấm
Viêm âm đạo do nấmSoM
 
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINHKHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINHSoM
 
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan Phuong
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan PhuongThuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan Phuong
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan PhuongNhà Thuốc Lan Phương
 
Bệnh lạc nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cungBệnh lạc nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cungSoM
 
PHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOAPHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOASoM
 

Similaire à Kích thích đơn noãn trong iui (20)

CLS - Động kinh
CLS - Động kinh CLS - Động kinh
CLS - Động kinh
 
chuyển dạ sanh non
chuyển dạ sanh nonchuyển dạ sanh non
chuyển dạ sanh non
 
Thai trứng
Thai trứngThai trứng
Thai trứng
 
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộnđIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
đIều trị tăng prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
 
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máu
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máuPhân tích CLS loét đại tràng chảy máu
Phân tích CLS loét đại tràng chảy máu
 
đIều trị nội khoa sinh non
đIều trị nội khoa sinh nonđIều trị nội khoa sinh non
đIều trị nội khoa sinh non
 
Các biện pháp tránh thai
Các biện pháp tránh thaiCác biện pháp tránh thai
Các biện pháp tránh thai
 
CHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NONCHUYỂN DẠ SINH NON
CHUYỂN DẠ SINH NON
 
Thuốc cấy tránh thai
Thuốc cấy tránh thaiThuốc cấy tránh thai
Thuốc cấy tránh thai
 
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.doc
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.docThuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.doc
Thuốc Cellcept 500mg giá bao nhiêu.doc
 
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốc
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốcLo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốc
Lo lắng vì có dấu hiệu bất thường khi phá thai bằng thuốc
 
Viên thuốc tránh thai kết hợp
Viên thuốc tránh thai kết hợpViên thuốc tránh thai kết hợp
Viên thuốc tránh thai kết hợp
 
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...
Who recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indicat...
 
cac BP tranh thai.pptx
cac BP tranh thai.pptxcac BP tranh thai.pptx
cac BP tranh thai.pptx
 
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLP
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLPThuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLP
Thuoc CellCept 250mg Mycophenolate mofetil | ThuocLP
 
Viêm âm đạo do nấm
Viêm âm đạo do nấmViêm âm đạo do nấm
Viêm âm đạo do nấm
 
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINHKHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
 
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan Phuong
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan PhuongThuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan Phuong
Thuoc Cellcept 500mg Mycophenolate - Nha Thuoc Vo Lan Phuong
 
Bệnh lạc nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cungBệnh lạc nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cung
 
PHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOAPHÁ THAI NỘI KHOA
PHÁ THAI NỘI KHOA
 

Plus de SoM

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonSoM
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy SoM
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpSoM
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíSoM
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxSoM
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápSoM
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timSoM
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timSoM
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusSoM
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuSoM
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào SoM
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfSoM
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfSoM
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdfSoM
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfSoM
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdfSoM
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfSoM
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfSoM
 

Plus de SoM (20)

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấp
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của tim
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của tim
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
 

Dernier

SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfPhngon26
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfHongBiThi1
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfPhngon26
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Phngon26
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfHongBiThi1
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfHongBiThi1
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfHongBiThi1
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfPhngon26
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfHongBiThi1
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfHongBiThi1
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học SlideHiNguyn328704
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfHongBiThi1
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfHongBiThi1
 

Dernier (18)

SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
 

Kích thích đơn noãn trong iui

  • 1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG _____________________________________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________________________________________________ HƯỚNG DẪN Kích thích đơn noãn trong IUI (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014 của giám đốc bệnh viện Hùng Vương) ____________________________ 1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN - Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn - Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi - Tinh trùng có thể thực hiện được IUI - Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường - Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng - Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất thườngSiêm âm lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất thườngSiêm âm lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF 1 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 2. 2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN 2.1 Clomiphene citrate (CC) Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), bản chất không phải là một steroid nhưng có cấu trúc khá tương đồng với cấu trúc của estrogen, vì vậy có thể gắn kết vào thụ thể của estrogen, gây tác dụng đối kháng hay đồng vận với estrogen tùy thuộc vào mô đích. 2.1.1 Chỉ định chính Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang. Được sử dụng cho những trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn. 2.1.2 Chỉ định phụ - Sử dụng trên phụ nữ vô sinh có phóng noãn nhằm làm tăng số lượng nang noãn ở mỗi chu kỳ, từ đó cải thiện khả năng thụ thai. - Sử dụng trên phụ nữ kinh thưa hoặc vô sinh có đáp ứng với điều trị bằng progesteron. Những bệnh nhân không đáp ứng với progesteron, CC sẽ không hiệu quả vì nồng độ E2 quá thấp. - Suy hoàng thể sớm - Vô sinh không rõ nguyên nhân - Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO group 1 và group 3. 2.1.3 Chống chỉ định - Có nang buồng trứng (nang cơ năng hoặc chưa loại trừ nguyên nhân ác tính) - Có bệnh lý về gan - Không đủ các điều kiện trước điều trị 2.1.4 Điều trị - Liều khởi đầu: 50 mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2, 3, 4, 5 của chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ sau progesteron. - Tăng liều 100 mg x 5 ngày trong trường hợp không đáp ứng với liều khởi đầu, nếu cho đáp ứng không phù hợp, có thể điều chỉnh liều lên 250 mg. Có thể kéo dài thời gian dùng thuốc lên đến 8 ngày trong trường hợp Gonadotrophin không được chấp nhận hoặc không có sẵn. - Thời gian điều trị: tối đa 6 chu kỳ (12 chu kỳ đối với hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ). - Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều 150 mg/ngày. 2 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 3. 2.1.5 Theo dõi nang noãn với CC - Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK. + Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng thành + Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK. + Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK. + Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang trống Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo - Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng. + Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần sau viên CC cuối cùng + Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh. 2.1.6 Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn. Kết quả điều trị: - Tỷ lệ phóng noãn khoảng 65-80%. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6 chu kỳ đầu dùng CC, 50% ở liều 50 mg và 20-25% ở liều 100 mg. Tuy tỷ lệ phóng noãn cao, nhưng khoảng 40-50% trong số đó có thai. - Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ số androgen tự do (FAI) tăng. - Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau: + Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung + Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung - Đa thai: tỷ lệ song thai 7-9%, tam thai 0,3-0,5%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng. 2.1.7 Tác dụng phụ - Nóng mặt - Chướng bụng - Căng ngực - Buồn nôn, nôn - Hoa mắt - Nhức đầu - Suy hoàng thể sớm: Mặc dù CC được chỉ định cho những trường hợp suy hoàng thể sớm, tuy nhiên cản thân cũng có thể gây Suy hoàng thể không rõ nguyên nhân, có thể là do: tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung, ức 3 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 4. chế sản sinh steroid ở tế bào hạt, tăng liều CC Bổ sung HCG trước rụng trứng hoặc Progesteron. 2.1.8 Thất bại với CC - Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày - Giảm cân phối hợp với CC - Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với những trường hợp đề kháng Insulin - Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có DHEA > 2 mcg/mL - Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH) - Aromatase Inhibitor thay thế - Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin - Drilling 2 buồng trứng qua nội soi 2.2 Aromatase Inhibitor - Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan. - AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH. Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung. 2.2.1 Phân loại Thế hệ Type I ( steroid analoge của androstenedion) Type II ( nonsteroid analoge của androstenedion) 1 Aminoglutethimid 2 Formestane Fadrozole Roglethimide 3 Exemestane Anastrozole ( Arimidex) Letrozole ( Femara 2,5mg) Vorozole 2.2.2 Dược động học - AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có thể sử dụng 1 lần/ngày - Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%) 2.2.3 Chỉ định - Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh - Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm). 4 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 5. 2.2.4 Tác dụng phụ - Đau xương - Nóng mặt - Đau lưng - Buồn nôn - Tiêu chảy 2.2.5 Điều trị - Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai trước khi điều trị. - Liều khởi đầu: Letrozole 2,5 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7 - Có thể tăng liều lên đến 7,5 mg/ngày x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7 2.2.6 Kết quả điều trị - Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó 90% trường hợp có > 2 noãn. 2.3 CC và/hoặc AI + HMG - Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh - Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh - Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh - HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh - Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì thuốc thêm 14 ngày. - Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác 5 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 6. 2.4 FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG HMG PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP HMG 75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3 nang ≥ 18mm HMG 150IU x 7 ngày Nang ≤ 10mm Hủy chu kỳ Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 150IU/ngày Nang >10mm Nang > 10mm Nang ≤ 10mm Tăng liều 75IU/ngày/tuần cho đến khi đạt liều tối đa 225IU hoặc nang đạt ≥ 10mm Đáp ứng > 3nang >12mm Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF FSH tái tổ hợp PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP FSH 37.5-75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3 nang ≥ 18mm FSH 37.5- 75IU x 7 ngày Nang ≤ 10mm Hủy chu kỳ Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 115,5 IU/ngày Nang >10mm Nang > 10mm Nang ≤ 10mm Tăng liều 37,5IU/ngày/tuần cho đến khi đạt liều tối đa 225IU hoặc nang đạt ≥ 10mm Đáp ứng > 3nang >12mm Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF GIÁM ĐỐC Nguyễn Văn Trương 6 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG