2. Tỷ lệ hiện hành rách TSM độ 3-4 của sản phụ
sanh lần đầu đã được báo cáo là :
◦ không cắt TSM (1%),
◦ cắt đường giữa bên(mediolateral) là 9%,
◦ cắt đường giữa (median) là 20%.
Trowbridge ER, Morgan D, Trowbridge MJ, et al. Sexual function, quality of life, and
severity of anal incontinence after anal sphincteroplasty. Am J Obstet Gynecol 2006;
195:1753.
3. Vai trò của rách cơ vòng hậu môn- ở những
phụ nữ có rách cơ vòng hậu môn sau sanh
(OASIS), nguy cơ dẫn đến tiêu không kiểm
soát sau đó khoảng 9-28%.
Sangalli MR, Floris L, Faltin D, Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth
degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2000; 40:244.
Nygaard IE, Rao SS, Dawson JD. Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30-
year retrospective cohort study. Obstet Gynecol 1997; 89:896.
4. Đặc biệt, tổn thương cơ thắt hậu môn, bị che
lấp, có thể xảy ra sau một cuộc sanh không
biến chứng mà nếu không được chú ý thì có
thể góp phần gây ra tiêu không tự chủ.
Thậm chí khi được phát hiện và phục hồi thì
bất thường chức năng cơ vòng tồn tại (
persistent sphincter dysfunction) được xem
như là nguyên nhân thường gặp nhất của mất
kiểm soát hậu môn sau sanh.
5. Rách cơ vòng hậu môn là yếu tố nguy cơ chắc
chắn nhất và cũng là yếu tố nguy cơ có thể
thay đổi nhất dẫn đến tiêu không tự chủ sau
sanh ngã âm đạo.
Vì vậy cần nhận ra các yếu tố nguy cơ, phát
hiện kịp thời, xử trí hiệu quả, chăm sóc đầy đủ
nhằm mang lại kết quả tốt nhất.
6. ◦ Thời điểm cắt trễ
◦ Độ dài. vết cắt không phù hợp
◦ Cắt đường giữa
◦ Sanh dụng cụ
◦ Sanh con to
◦ Kiểu thế chẩm cùng
◦ Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài
Kristellerʼs manoeuvre/fundal pressure *
◦ Dân tộc châu Á
◦ Sản phụ con so
◦ Rách độ 3-4 trong lần sanh trước ( ở người con rạ)
◦ Sanh con trai*
◦ Yếu tô gia đình: có mẹ và chị em gái bị rách độ 3-4 *
7. Rách TSM độ 3-4
Hematoma
Viêm mô tế bào
Nhiễm trùng, bung vết may TSM, abces viêm cân
hoại tử
Giao hợp đau
Thay đổi chức năng tình dục
Đau TSM
Tiêu, xì hơi không kiểm soát
Dò trực tràng âm đạo
Tổn thương thần kinh âm hộ
8. Không cắt TSM một cách thường quy ( mức độ
IA)
Không đủ bằng chứng để kết luận cắt TSM gây
đau sau sanh nhiều hơn không cắt.
Ảnh hưởng chức năng tình dục có thể nhiều
hơn so với không cắt TSM. Tuy nhiên nó chỉ
ảnh hưởng trong khoảng thời gian ngắn
9. Cắt TSM đường giữa thì ít mất máu và dễ may
phục hồi hơn đường giữa bên.
Tuy nhiên, nguy cơ rách cơ vòng và trực
tràng cao hơn cắt đường giữa bên hay rách tự
nhiên.
Nên khi có chỉ định cắt TSM thì đường giữa
bên được khuyến cáo ( mức độ 2C)
10. Sanh khó do vai
Sanh ngôi mông
Thai to
Sanh dụng cụ
Kiểu thể chẩm cùng
Thai non tháng
Bất thường biểu đồ tim thai
11. Thời điểm
Khi sổ đầu
◦ Khoảng cách hai mép khoảng 4cm
Góc cắt: không ít hơn 45 độ, khoảng 60 độ (IIB)
Độ dài: 3-5 cm
14. Nhập viện
lúc 7 giờ
CTC 2 cm
xóa 60 %
Ối vỡ trắng
đục
KCBT/LS
ULCT:
3500g
21 giờ 30
Tăng co giờ 3
CTG nhóm 2
CTC 4 cm, xóa 70%
Ngôi đầu, CCPT, độ
lọt -2
22 giờ 15
CTG nhóm 3
CTC trọn
Ngôi đầu,
CCPT, Độ lọt
+2
22 giờ 40
chuyển
phòng mổ vì
tổn thương
trực tràng
sau giúp
sanh bằng
Forcep
19 giờ
tăng
co vì
gò
thưa,
ối vỡ
giờ 12
Giúp sanh bằng forcep Kielland thoát âm 1 bé Apgar
8/9, cân nặng 3500 g
Cắt TSM tại vị trí 7 giờ
TSM rách sâu, tổn thương trực tràng khoảng 3 cm,
tại vị trí 6 giờ, thấy rõ đỉnh vết rách
15. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY RÁCH PHỨC TẠP
TRÊN SẢN PHỤ NÀY?
PHÂN ĐỘ RÁCH TSM?
CÁCH KHÁM ĐỂ PHÁT HiỆN?
16.
17. Bao quanh phần thấp của ống tiêu hóa dưới là hệ
cơ thắt gồm cơ thắt HM ngoài và cơ thắt HM trong
ngăn cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt.
Nguồn gốc phát triển phôi học khác nhau nên
hoạt động không giống nhau.
Hoàn chỉnh vào lúc thai 28-30 tuần tuổi, gổm 3
thành phần:
1. Cơ mu trực tràng (cơ vân)
2. Cơ thắt trong ( cơ trơn)
3. Cơ thắt ngoài (cơ vân nhiều hơn cơ trơn)
Theo Bourdelat D và cs 2001)
18. Ít cơ trơn, nhiều cơ vân
Phát triển cùng với cơ mu trực tràng lúc thai
9-10 tuần.
Còn nhiều bàn cãi:
◦ Cowper (1715) mô tả đó là 1 cơ duy nhất
◦ Santorini, Milligan, Morgan (1769): gồm 3 phần dưới
da, nông và sâu.
◦ Dalley (1987): 3 thành phần này chỉ tìm thấy khi
phẫu tích tỉ mỉ trên tiêu bản xác chết, trong hầu hết
các TH cơ chỉ là 1 khối liên tục
19. Cơ thắt ngoài chỉ gồm 2 phần dưới da và nông
1. Phần dưới da nằm ngay dưới cơ thắt trong
2. Phần nông bao quanh đoạn dưới cơ thắt trong
3. Phần sâu hoặc là quá nhỏ chìm vào cơ mu trực
tràng không nhận biết được hoặc là nhầm lẫn
với cơ mu trực tràng.
Trên siêu âm 3D và MRI, nhiều tác giả tin rằng cơ
mu trực tràng mới thật sự là phần sâu nhất của cơ
thắt ngoài.
20. Cơ thắt ngoài gồm 3 quai
1. Cơ mu trực tràng tạo thành quai trên cùng
2. Ở phía sau bó nông cơ thắt ngoài gắn vào đường
giữa/dây chằng hậu môn cụt
3. Ở phía trước bó dưới da của cơ thắt ngoài gắn vào thể
đáy chậu và cơ ngang đáy chậu nông.
Cấu tạo bởi loại sợi cơ co giật nhanh – chậm (fast and slow
twitch types) giúp duy trì trương lực co cơ thường xuyên
lúc nghỉ ngủ, và co thắt nhanh lúc nhíu hậu môn theo ý
muốn.
Cơ vân duy nhất có điện lúc nghỉ, không bị thoái hóa khi
tách rời khỏi thần kinh chi phối (thần kinh thẹn từ S2-S4)
21.
22.
23. Là cơ trơn
Là phần dầy lên và dưới cùng của lớp cơ vòng trực
tràng khi xuống dưới vòng hậu môn trực tràng,
giữa niêm mạc HM và cơ dọc trực tràng.
Ít hạch nội thành, chi phối bởi hệ TK tự chủ:giao
cảm giữ vai trò kích thích và phó giao cảm ức chế
hoạt động co thắt.
Chiếm 55-70% áp lực hậu môn lúc nghỉ (cơ thắt
ngoài 30%, đám rối trĩ 15%) giữ vai trò chủ yếu
trong việc duy trì tính tự chủ của HM.
24.
25. ĐỘ I: chỉ rách da và niêm mạc âm đạo
ĐỘ II: rách cân và cơ của trung tâm đáy chậu,
bao gồm cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ
hành hang và phần mu-cụt cơ nâng hậu môn
26. ĐỘ III: rách hết cân và cơ của trung tâm gân đáy
chậu và rách một phần hay rách toàn bộ cơ thăt
HM ngoài/ hay cơ thắt hậu môn trong
Có 3 phân lớp
3a: rách < 50% độ dày cơ thắt HM ngoài
3b: rách > 50% độ dày cơ thắt HM ngoài
3c: rách cơ thắt HM trong ( bao gồm rách cả cơ
thắt HM ngoài)
31. Thăm khám dưới ánh sáng và giảm đau phù
hợp:
◦ Ngón trỏ của tay thuận đặt trong hậu môn
◦ Ngón cái cùng bên đặt trong âm đạo
◦ “Pill-rolling motion” để đánh giá độ dày
◦ Khi cơ thắt ngoài bị rách thì đầu tận sẽ co lạisờ
được khoảng trống dọc theo đường đi của cơ vòng
◦ Cơ thắt trong thì nhạt màu hơn, trên rìa hậu môn 6-
8 mm
32. Sp được chuyển phòng mổ, tiền mê, khâu
phục hồi TSM và cơ vòng hậu môn do rách
TSM độ IV sau sanh Forcep.
33. Sát trùng AH, AĐ, TSM.
Kiểm tra:
- Cổ TC đã may hướng 9 giờ, không chảy máu.
- Các thành trước, 2 bên AĐ nguyên.
- Thành sau AĐ: vết cắt TSM rách sâu, đứt cơ vòng
hậu môn, rách niêm mạc trực tràng 2 cm.
Tiến hành:
- May lớp niêm mạc trực tràng bằng chỉ PDS 3.0
- May cơ vòng hậu môn bằng chỉ Vicryl 1.0
- May lớp rách trực tràng bằng chỉ Vicryl 2.0
- May lớp niêm mạc âm đạo bằng chỉ Chromic 1.0
- Kiểm tra cầm máu kỹ
- Máu mất 100 ml
34. Nên được thực hiện bởi bác sĩ đã được đào tạo hay “bác sĩ tập
sự” dưới sự giám sát
Nên được thực hiên tại phòng mổ, giảm đau vùng hay toàn thân,
ánh sáng và dụng cụ phù hợp.
Nếu có chảy máu vết rách nhiều thì cần chèn vết rách và chuyển
phòng mổ càng sớm càng tốt.
Tránh may cơ vòng bằng mũi số 8 vì có thể gây thiếu máu mô
Nên thăm trực tràng ngay sau khi đã may xong để chắc rằng
không may vào trực tràng. Nếu phát hiện có mũi khâu vào
trực tràng thì cần tháo ra
35. KỸ THUẬT MAY NIÊM MẠC TRỰC TRÀNG-HẬU
MÔN
Cả hai kỹ thuật may mũi rời hay liên tục đều được
chấp nhận ( mức độ khuyến cáo D).
Nhưng mũi rời thường để lại nhiều ngoại vật (chỉ
may) hơn.
Chỉ 3-0 hoặc 4-0 polyglactin nên được dùng để
may do ít kích ích và ít gây khó chịu hơn chỉ
polydioxanone (PDS).
36. Chỉ tan tổng hợp, 90% glycolide 10% L Lactid.
Dạng bện đa sợi hay đơn sợi.
Suture
Constru
ction
Suture
Color
Availabl
e Sizes
Suture BSR*
Profile
Absorpti
on
complet
e by:
Braided
Violet /
White
(undyed)
8/0
through
3
2 weeks 75%
56-70
days
3 weeks 50%
4 weeks 25%
Monofila
ment
Violet 10/0, 9/0 2 weeks 75%
56-70
days
38. May phục hồi các mô mềm, nông như da và
niêm mạc, cần thời gian ngắn phục hồi (7-10
ngày).
Suture
Constru
ction
Suture
Color
Availabl
e Sizes
Suture BSR*
Profile
Absorpti
on
complet
e by:
Braided
White
(undyed)
8/0
through
1
5 days 50%
42 days
14 days 0%
39. KỸ THUẬT MAY CƠ THẮT TRONG HẬU MÔN
Nếu có phát hiện rách cơ thắt hậu môn trong thì may
phục hồi lại một cách riêng biệt bằng mũi rời hay mũi
đệm ( mattress suture) mà không để chồng lên nhau. (
mức độ khuyến cáo C).
Uptodate : mũi liên tục?
Chỉ Poliglactin 2-0 hoặc Poliglecaprone 3-0 kết quả
tương đương (Khuyến cáo B)
40. Chỉ tan, đơn sợi tổng hợp.
Suture
Constr
uction
Suture
Color
Availab
le
Sizes
Suture BSR* Profile
Absorp
tion
comple
te by:
Monofil
ament
Violet /
Clear
(undye
d)
6/0
through
1
Undyed
(clear)
Dyed
(violet)
91-119
days
1
week
50-60% 60-70%
2
week
20-30% 30-40%
43. KỸ THUẬT MAY CƠ THẮT NGOÀI HẬU MÔN
Trường hợp rách toàn bộ EAS, cả hai kỹ thuật may
tận- tận ( end-end) và “may chồng” (overlap) đều
được chấp nhận với kết quả như nhau ( mức độ
khuyến cáo A).
Mũi rời, 3-5 mũi, chỉ Polydioxanone 2-0, 3-0 hay chỉ
Polyglactin 2-0.
Không dùng chỉ Chromic
Trường hợp rách một phần ( 3a,3b), kỹ thuật may tận-
tận được khuyên dùng (mức độ khuyến cáo D)
44. Tổng hợp từ polyester, poly (p-dioxanone)
Suture
Constru
ction
Suture
Color
Available
Sizes
Suture BSR* Profile
Absorpti
on
complet
e by:
Monofila
ment
Violet /
Clear
(undyed)
7/0
through 2
3/0 and
larger
4/0 and
smaller
182-238
days
2
weeks
80% 60%
4
weeks
70% 40%
6
weeks
60% 35%
49. CHẾ ĐỘ ĂN LOW RESIDUE DIET
Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất
xơ cao giảm lượng phân và tần số đi cầu
◦ Bánh mì trắng, cơm trắng
◦ Các loại nước ép rau quả
◦ Các loại thịt, cá, trứng, đậu hủ
◦ Sữa hay các sản phẩm của sữa: yogurt, kem, bánh
pudding, phó mát
50. THUỐC NHUẬN TRÀNG
Sử dụng thuốc nhuận tràng được khuyến cáo có
thể giảm nguy cơ bung vết may ( mức độ khuyến
cáo C)
Management of third and fouth – degree
perineal tears RCOG 2015
GỈAM ĐAU: NSAID VÀ ACETAMINOPHEN
51. Sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể giảm
nguy cơ nhiễm trùng và bung vết may ( mức độ
khuyến cáo B)
Management of third and fouth – degree perineal
tears RCOG 2015
52.
53. Main results
We identified and included one trial (147women
froma pre-planned sample size of 310women) that
compared the effect of prophylactic antibiotic
(single-dose, second-generation cephalosporin -
cefotetan or cefoxitin, 1 g intravenously) on
postpartum perineal wound complications in third- or
fourth-degree perineal tears compared with placebo.
Perineal wound complications (wound disruption
and purulent discharge) at the two-week postpartum
check up were 8.20% and 24.10% in the treatment
and the control groups respectively (risk ratio (RR)
0.34, 95% confidence interval (CI) 0.12 to 0.96).
54.
55. Bệnh nhân hậu sản 5 ngày ổn, xuất viện
Cần xử trí gì thêm trên bệnh nhân này?
56. Tập luyện sàn chậu sớm (nên thực hiện trong
tháng thứ 1 hậu sản).
Ích lợi : giảm tình trạng tiêu không tự chủ ở
những trường hợp tổn thương TSM độ 3-4.
Và cần có sự hướng dẫn của một chuyên gia
vật lý trị liêu.
57. We recommend early (during the first month
postpartum) PFMT after vaginal deliveries
associated with OASIS. Rehabilitation should be
carried out by a physiotherapist specialized in
perineology in order to prevent medium-term
functional consequences. A longer follow-up may
be necessary to confirm the stability of results.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016
Apr;199:201-6. doi:
10.1016/j.ejogrb.2016.01.025. Epub 2016 Feb 26.
58. CẦN SỰ KẾT HỢP GiỮA KHOA SANH, CÁC
KHOA HẬU SẢN VÀ ĐƠN VỊ SÀN CHẬU ĐỂ
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI KẾT CỤC CÁC BỆNH
NHÂN NÀY?
59.
60. 14 giờ 23 ngày
19/1
BCTC: 30 mm
KCBT/ LS
ULCT: 2800 g
SP 26t, Para
0000
Nhập viện vì
thai 40 tuần,
chưa CD
10 giờ
20/1
CTC
1cm,
dày
Foley KPCD
16 giờ 30 20/1
CTC 5cm, xóa
70%
Ngôi đầu, độ lọt -
3
Chuyển
Box
Giảm đau
sản khoa
18 giờ 20 20/1 CTC trọn, ngôi đầu,
+2 Sp rặn thoát âm 1 bé apgar 8/9,
CN 2900 TSM cắt may phục hồi
Máu mất 1100 ml
Thuốc co hồi tử cung, theo
dõi hậu sản, chuyển trại lúc 2
giờ 20
61. XỬ TRÍ GÌ TRONG TÌNH HUỐNG NÀY
YẾU TỐ NGUY CƠ
62. HS ngày 1
BC: 26100,
Neut 86.1%
HS ngày 2
BC
20500,Neut
79%
Kháng sinh Traforan 1g: 1 lọ x 2
TMC
Vinbrex 80 mg 1 ống x 2 TB
Hs ngày 7
Sp sốt 38oC, đi phân ra TSM và âm đạo
Ađ và TSM có phân
Ađ có lỗ thông sát mép ngoài thông xuống
trực tràng
Khám trực tràng: 1 lỗ thông từ trực tràng
ra đỉnh vết may.
CTM: BC 1500, Neut 68 %
Dò âm đạo- trực tràng/ HS sanh thườ
+ làm HMNT đoạn đại tràng Sigma
+ khâu lại trực tràng
+ cắt rộng TSM
64. Tiếp tục kháng sinh:Metronidazol, Rocephine,
Rửa vết thương 2l/ ngày
Chế độ ăn: cơm.
Xuất viện sau 5 ngày.
2 tháng sau, SP nhập viện vá lỗ dò, khâu phục
hồi TSM.
