Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Upcoming SlideShare
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShare
Loading in …3
×
1 of 64

PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP

28

Share

Download to read offline

SẢN PHỤ KHOA

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP

  1. 1. BS Nguyễn Minh Tân BS Lê Thị Ánh Diệp BS Nguyễn Tấn Đạt
  2. 2.  Tỷ lệ hiện hành rách TSM độ 3-4 của sản phụ sanh lần đầu đã được báo cáo là : ◦ không cắt TSM (1%), ◦ cắt đường giữa bên(mediolateral) là 9%, ◦ cắt đường giữa (median) là 20%.  Trowbridge ER, Morgan D, Trowbridge MJ, et al. Sexual function, quality of life, and severity of anal incontinence after anal sphincteroplasty. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1753.
  3. 3. Vai trò của rách cơ vòng hậu môn- ở những phụ nữ có rách cơ vòng hậu môn sau sanh (OASIS), nguy cơ dẫn đến tiêu không kiểm soát sau đó khoảng 9-28%. Sangalli MR, Floris L, Faltin D, Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:244.  Nygaard IE, Rao SS, Dawson JD. Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30- year retrospective cohort study. Obstet Gynecol 1997; 89:896.
  4. 4.  Đặc biệt, tổn thương cơ thắt hậu môn, bị che lấp, có thể xảy ra sau một cuộc sanh không biến chứng mà nếu không được chú ý thì có thể góp phần gây ra tiêu không tự chủ.  Thậm chí khi được phát hiện và phục hồi thì bất thường chức năng cơ vòng tồn tại ( persistent sphincter dysfunction) được xem như là nguyên nhân thường gặp nhất của mất kiểm soát hậu môn sau sanh.
  5. 5.  Rách cơ vòng hậu môn là yếu tố nguy cơ chắc chắn nhất và cũng là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nhất dẫn đến tiêu không tự chủ sau sanh ngã âm đạo.  Vì vậy cần nhận ra các yếu tố nguy cơ, phát hiện kịp thời, xử trí hiệu quả, chăm sóc đầy đủ nhằm mang lại kết quả tốt nhất.
  6. 6. ◦ Thời điểm cắt trễ ◦ Độ dài. vết cắt không phù hợp ◦ Cắt đường giữa ◦ Sanh dụng cụ ◦ Sanh con to ◦ Kiểu thế chẩm cùng ◦ Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài Kristellerʼs manoeuvre/fundal pressure * ◦ Dân tộc châu Á ◦ Sản phụ con so ◦ Rách độ 3-4 trong lần sanh trước ( ở người con rạ) ◦ Sanh con trai* ◦ Yếu tô gia đình: có mẹ và chị em gái bị rách độ 3-4 *
  7. 7.  Rách TSM độ 3-4  Hematoma  Viêm mô tế bào  Nhiễm trùng, bung vết may TSM, abces viêm cân hoại tử  Giao hợp đau  Thay đổi chức năng tình dục  Đau TSM  Tiêu, xì hơi không kiểm soát  Dò trực tràng âm đạo  Tổn thương thần kinh âm hộ
  8. 8.  Không cắt TSM một cách thường quy ( mức độ IA)  Không đủ bằng chứng để kết luận cắt TSM gây đau sau sanh nhiều hơn không cắt.  Ảnh hưởng chức năng tình dục có thể nhiều hơn so với không cắt TSM. Tuy nhiên nó chỉ ảnh hưởng trong khoảng thời gian ngắn
  9. 9.  Cắt TSM đường giữa thì ít mất máu và dễ may phục hồi hơn đường giữa bên.  Tuy nhiên, nguy cơ rách cơ vòng và trực tràng cao hơn cắt đường giữa bên hay rách tự nhiên.  Nên khi có chỉ định cắt TSM thì đường giữa bên được khuyến cáo ( mức độ 2C)
  10. 10.  Sanh khó do vai  Sanh ngôi mông  Thai to  Sanh dụng cụ  Kiểu thể chẩm cùng  Thai non tháng  Bất thường biểu đồ tim thai
  11. 11.  Thời điểm  Khi sổ đầu ◦ Khoảng cách hai mép khoảng 4cm Góc cắt: không ít hơn 45 độ, khoảng 60 độ (IIB) Độ dài: 3-5 cm
  12. 12.  Sp 30 tuổi, Para 0010, nhập viện lúc 7 giờ 10 vì: thai 40 tuần 2 ngày+ ối vỡ giờ 1  Siêu âm: thai ngôi đầu, ĐKLĐ: 89 mm, CDXĐ: 71 mm, ĐKNB:114 mm,AFI= 5-6 cm  22 giờ 15: + CTG nhóm 3, gò 3-4 cơn/10 phút + CTC trọn, ngôi đầu, CCPT, độ lọt +2
  13. 13. Nhập viện lúc 7 giờ CTC 2 cm xóa 60 % Ối vỡ trắng đục KCBT/LS ULCT: 3500g 21 giờ 30 Tăng co giờ 3 CTG nhóm 2 CTC 4 cm, xóa 70% Ngôi đầu, CCPT, độ lọt -2 22 giờ 15 CTG nhóm 3 CTC trọn Ngôi đầu, CCPT, Độ lọt +2 22 giờ 40 chuyển phòng mổ vì tổn thương trực tràng sau giúp sanh bằng Forcep 19 giờ tăng co vì gò thưa, ối vỡ giờ 12 Giúp sanh bằng forcep Kielland thoát âm 1 bé Apgar 8/9, cân nặng 3500 g Cắt TSM tại vị trí 7 giờ TSM rách sâu, tổn thương trực tràng khoảng 3 cm, tại vị trí 6 giờ, thấy rõ đỉnh vết rách
  14. 14.  CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY RÁCH PHỨC TẠP TRÊN SẢN PHỤ NÀY?  PHÂN ĐỘ RÁCH TSM?  CÁCH KHÁM ĐỂ PHÁT HiỆN?
  15. 15.  Bao quanh phần thấp của ống tiêu hóa dưới là hệ cơ thắt gồm cơ thắt HM ngoài và cơ thắt HM trong ngăn cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt.  Nguồn gốc phát triển phôi học khác nhau nên hoạt động không giống nhau.  Hoàn chỉnh vào lúc thai 28-30 tuần tuổi, gổm 3 thành phần: 1. Cơ mu trực tràng (cơ vân) 2. Cơ thắt trong ( cơ trơn) 3. Cơ thắt ngoài (cơ vân nhiều hơn cơ trơn) Theo Bourdelat D và cs 2001)
  16. 16.  Ít cơ trơn, nhiều cơ vân  Phát triển cùng với cơ mu trực tràng lúc thai 9-10 tuần.  Còn nhiều bàn cãi: ◦ Cowper (1715) mô tả đó là 1 cơ duy nhất ◦ Santorini, Milligan, Morgan (1769): gồm 3 phần dưới da, nông và sâu. ◦ Dalley (1987): 3 thành phần này chỉ tìm thấy khi phẫu tích tỉ mỉ trên tiêu bản xác chết, trong hầu hết các TH cơ chỉ là 1 khối liên tục
  17. 17.  Cơ thắt ngoài chỉ gồm 2 phần dưới da và nông 1. Phần dưới da nằm ngay dưới cơ thắt trong 2. Phần nông bao quanh đoạn dưới cơ thắt trong 3. Phần sâu hoặc là quá nhỏ chìm vào cơ mu trực tràng không nhận biết được hoặc là nhầm lẫn với cơ mu trực tràng.  Trên siêu âm 3D và MRI, nhiều tác giả tin rằng cơ mu trực tràng mới thật sự là phần sâu nhất của cơ thắt ngoài.
  18. 18.  Cơ thắt ngoài gồm 3 quai 1. Cơ mu trực tràng tạo thành quai trên cùng 2. Ở phía sau bó nông cơ thắt ngoài gắn vào đường giữa/dây chằng hậu môn cụt 3. Ở phía trước bó dưới da của cơ thắt ngoài gắn vào thể đáy chậu và cơ ngang đáy chậu nông.  Cấu tạo bởi loại sợi cơ co giật nhanh – chậm (fast and slow twitch types) giúp duy trì trương lực co cơ thường xuyên lúc nghỉ ngủ, và co thắt nhanh lúc nhíu hậu môn theo ý muốn.  Cơ vân duy nhất có điện lúc nghỉ, không bị thoái hóa khi tách rời khỏi thần kinh chi phối (thần kinh thẹn từ S2-S4)
  19. 19.  Là cơ trơn  Là phần dầy lên và dưới cùng của lớp cơ vòng trực tràng khi xuống dưới vòng hậu môn trực tràng, giữa niêm mạc HM và cơ dọc trực tràng.  Ít hạch nội thành, chi phối bởi hệ TK tự chủ:giao cảm giữ vai trò kích thích và phó giao cảm ức chế hoạt động co thắt.  Chiếm 55-70% áp lực hậu môn lúc nghỉ (cơ thắt ngoài 30%, đám rối trĩ 15%)  giữ vai trò chủ yếu trong việc duy trì tính tự chủ của HM.
  20. 20.  ĐỘ I: chỉ rách da và niêm mạc âm đạo  ĐỘ II: rách cân và cơ của trung tâm đáy chậu, bao gồm cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ hành hang và phần mu-cụt cơ nâng hậu môn
  21. 21.  ĐỘ III: rách hết cân và cơ của trung tâm gân đáy chậu và rách một phần hay rách toàn bộ cơ thăt HM ngoài/ hay cơ thắt hậu môn trong  Có 3 phân lớp  3a: rách < 50% độ dày cơ thắt HM ngoài  3b: rách > 50% độ dày cơ thắt HM ngoài  3c: rách cơ thắt HM trong ( bao gồm rách cả cơ thắt HM ngoài)
  22. 22.  ĐỘ 4: rách tới niêm mạc trực tràng
  23. 23.  Thăm khám dưới ánh sáng và giảm đau phù hợp: ◦ Ngón trỏ của tay thuận đặt trong hậu môn ◦ Ngón cái cùng bên đặt trong âm đạo ◦ “Pill-rolling motion” để đánh giá độ dày ◦ Khi cơ thắt ngoài bị rách thì đầu tận sẽ co lạisờ được khoảng trống dọc theo đường đi của cơ vòng ◦ Cơ thắt trong thì nhạt màu hơn, trên rìa hậu môn 6- 8 mm
  24. 24.  Sp được chuyển phòng mổ, tiền mê, khâu phục hồi TSM và cơ vòng hậu môn do rách TSM độ IV sau sanh Forcep.
  25. 25.  Sát trùng AH, AĐ, TSM.  Kiểm tra: - Cổ TC đã may hướng 9 giờ, không chảy máu. - Các thành trước, 2 bên AĐ nguyên. - Thành sau AĐ: vết cắt TSM rách sâu, đứt cơ vòng hậu môn, rách niêm mạc trực tràng 2 cm. Tiến hành: - May lớp niêm mạc trực tràng bằng chỉ PDS 3.0 - May cơ vòng hậu môn bằng chỉ Vicryl 1.0 - May lớp rách trực tràng bằng chỉ Vicryl 2.0 - May lớp niêm mạc âm đạo bằng chỉ Chromic 1.0 - Kiểm tra cầm máu kỹ - Máu mất 100 ml
  26. 26.  Nên được thực hiện bởi bác sĩ đã được đào tạo hay “bác sĩ tập sự” dưới sự giám sát  Nên được thực hiên tại phòng mổ, giảm đau vùng hay toàn thân, ánh sáng và dụng cụ phù hợp.  Nếu có chảy máu vết rách nhiều thì cần chèn vết rách và chuyển phòng mổ càng sớm càng tốt.  Tránh may cơ vòng bằng mũi số 8 vì có thể gây thiếu máu mô  Nên thăm trực tràng ngay sau khi đã may xong để chắc rằng không may vào trực tràng. Nếu phát hiện có mũi khâu vào trực tràng thì cần tháo ra
  27. 27.  KỸ THUẬT MAY NIÊM MẠC TRỰC TRÀNG-HẬU MÔN Cả hai kỹ thuật may mũi rời hay liên tục đều được chấp nhận ( mức độ khuyến cáo D). Nhưng mũi rời thường để lại nhiều ngoại vật (chỉ may) hơn. Chỉ 3-0 hoặc 4-0 polyglactin nên được dùng để may do ít kích ích và ít gây khó chịu hơn chỉ polydioxanone (PDS).
  28. 28.  Chỉ tan tổng hợp, 90% glycolide 10% L Lactid.  Dạng bện đa sợi hay đơn sợi. Suture Constru ction Suture Color Availabl e Sizes Suture BSR* Profile Absorpti on complet e by: Braided Violet / White (undyed) 8/0 through 3 2 weeks 75% 56-70 days 3 weeks 50% 4 weeks 25% Monofila ment Violet 10/0, 9/0 2 weeks 75% 56-70 days
  29. 29. Suture Construc tion Suture Color Available Sizes Suture BSR* Profile Absorpti on complete by: Braided Violet / White (undyed) 5/0 through 2 2 weeks 75% 56-70 days 3 weeks 50% 4 weeks 25%
  30. 30.  May phục hồi các mô mềm, nông như da và niêm mạc, cần thời gian ngắn phục hồi (7-10 ngày). Suture Constru ction Suture Color Availabl e Sizes Suture BSR* Profile Absorpti on complet e by: Braided White (undyed) 8/0 through 1 5 days 50% 42 days 14 days 0%
  31. 31.  KỸ THUẬT MAY CƠ THẮT TRONG HẬU MÔN Nếu có phát hiện rách cơ thắt hậu môn trong thì may phục hồi lại một cách riêng biệt bằng mũi rời hay mũi đệm ( mattress suture) mà không để chồng lên nhau. ( mức độ khuyến cáo C). Uptodate : mũi liên tục? Chỉ Poliglactin 2-0 hoặc Poliglecaprone 3-0 kết quả tương đương (Khuyến cáo B)
  32. 32.  Chỉ tan, đơn sợi tổng hợp. Suture Constr uction Suture Color Availab le Sizes Suture BSR* Profile Absorp tion comple te by: Monofil ament Violet / Clear (undye d) 6/0 through 1 Undyed (clear) Dyed (violet) 91-119 days 1 week 50-60% 60-70% 2 week 20-30% 30-40%
  33. 33. Suture Constr uction Suture Color Availab le Sizes Suture BSR† Profile Absorp tion comple te by: Monofil ament Violet / Clear (undye d) 6/0 through 1 Undyed (clear) Dyed (violet) 91-119 days 1 week 50-60% 60-70% 2 week 20-30% 30-40%
  34. 34.  KỸ THUẬT MAY CƠ THẮT NGOÀI HẬU MÔN Trường hợp rách toàn bộ EAS, cả hai kỹ thuật may tận- tận ( end-end) và “may chồng” (overlap) đều được chấp nhận với kết quả như nhau ( mức độ khuyến cáo A). Mũi rời, 3-5 mũi, chỉ Polydioxanone 2-0, 3-0 hay chỉ Polyglactin 2-0. Không dùng chỉ Chromic Trường hợp rách một phần ( 3a,3b), kỹ thuật may tận- tận được khuyên dùng (mức độ khuyến cáo D)
  35. 35.  Tổng hợp từ polyester, poly (p-dioxanone) Suture Constru ction Suture Color Available Sizes Suture BSR* Profile Absorpti on complet e by: Monofila ment Violet / Clear (undyed) 7/0 through 2 3/0 and larger 4/0 and smaller 182-238 days 2 weeks 80% 60% 4 weeks 70% 40% 6 weeks 60% 35%
  36. 36. Suture Construct ion Suture Color Available Sizes Suture BSR* Profile Absorptio n complete by: Monofilam ent Violet / Clear (undyed) 6/0 through 1 3/0 and larger 4/0 and smaller 182-238 days 2 weeks 80% 60% 4 weeks 70% 40% 6 weeks 60% 35%
  37. 37.  CẦN QUAN TÂM ĐẾN CÁC VẤN ĐỀ GÌ?
  38. 38.  CHẾ ĐỘ ĂN LOW RESIDUE DIET  Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất xơ cao giảm lượng phân và tần số đi cầu ◦ Bánh mì trắng, cơm trắng ◦ Các loại nước ép rau quả ◦ Các loại thịt, cá, trứng, đậu hủ ◦ Sữa hay các sản phẩm của sữa: yogurt, kem, bánh pudding, phó mát
  39. 39.  THUỐC NHUẬN TRÀNG  Sử dụng thuốc nhuận tràng được khuyến cáo có thể giảm nguy cơ bung vết may ( mức độ khuyến cáo C)  Management of third and fouth – degree perineal tears RCOG 2015  GỈAM ĐAU: NSAID VÀ ACETAMINOPHEN
  40. 40.  Sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng và bung vết may ( mức độ khuyến cáo B) Management of third and fouth – degree perineal tears RCOG 2015
  41. 41.  Main results  We identified and included one trial (147women froma pre-planned sample size of 310women) that compared the effect of prophylactic antibiotic (single-dose, second-generation cephalosporin - cefotetan or cefoxitin, 1 g intravenously) on postpartum perineal wound complications in third- or fourth-degree perineal tears compared with placebo. Perineal wound complications (wound disruption and purulent discharge) at the two-week postpartum check up were 8.20% and 24.10% in the treatment and the control groups respectively (risk ratio (RR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.12 to 0.96).
  42. 42.  Bệnh nhân hậu sản 5 ngày ổn, xuất viện   Cần xử trí gì thêm trên bệnh nhân này?
  43. 43.  Tập luyện sàn chậu sớm (nên thực hiện trong tháng thứ 1 hậu sản).  Ích lợi : giảm tình trạng tiêu không tự chủ ở những trường hợp tổn thương TSM độ 3-4.  Và cần có sự hướng dẫn của một chuyên gia vật lý trị liêu.
  44. 44.  We recommend early (during the first month postpartum) PFMT after vaginal deliveries associated with OASIS. Rehabilitation should be carried out by a physiotherapist specialized in perineology in order to prevent medium-term functional consequences. A longer follow-up may be necessary to confirm the stability of results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Apr;199:201-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.01.025. Epub 2016 Feb 26.
  45. 45.  CẦN SỰ KẾT HỢP GiỮA KHOA SANH, CÁC KHOA HẬU SẢN VÀ ĐƠN VỊ SÀN CHẬU ĐỂ CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI KẾT CỤC CÁC BỆNH NHÂN NÀY?
  46. 46. 14 giờ 23 ngày 19/1 BCTC: 30 mm KCBT/ LS ULCT: 2800 g SP 26t, Para 0000 Nhập viện vì thai 40 tuần, chưa CD 10 giờ 20/1 CTC 1cm, dày Foley KPCD 16 giờ 30 20/1 CTC 5cm, xóa 70% Ngôi đầu, độ lọt - 3 Chuyển Box Giảm đau sản khoa 18 giờ 20 20/1 CTC trọn, ngôi đầu, +2 Sp rặn thoát âm 1 bé apgar 8/9, CN 2900 TSM cắt may phục hồi Máu mất 1100 ml Thuốc co hồi tử cung, theo dõi hậu sản, chuyển trại lúc 2 giờ 20
  47. 47.  XỬ TRÍ GÌ TRONG TÌNH HUỐNG NÀY  YẾU TỐ NGUY CƠ
  48. 48. HS ngày 1 BC: 26100, Neut 86.1% HS ngày 2 BC 20500,Neut 79% Kháng sinh Traforan 1g: 1 lọ x 2 TMC Vinbrex 80 mg 1 ống x 2 TB Hs ngày 7 Sp sốt 38oC, đi phân ra TSM và âm đạo Ađ và TSM có phân Ađ có lỗ thông sát mép ngoài thông xuống trực tràng Khám trực tràng: 1 lỗ thông từ trực tràng ra đỉnh vết may. CTM: BC 1500, Neut 68 % Dò âm đạo- trực tràng/ HS sanh thườ + làm HMNT đoạn đại tràng Sigma + khâu lại trực tràng + cắt rộng TSM
  49. 49.  CÁCH KHÁM VÀ THEO DÕI
  50. 50. Tiếp tục kháng sinh:Metronidazol, Rocephine, Rửa vết thương 2l/ ngày Chế độ ăn: cơm. Xuất viện sau 5 ngày. 2 tháng sau, SP nhập viện vá lỗ dò, khâu phục hồi TSM.

×