สไลด์บรรยายโดยนพ.ยุทธนา พูนพานิช สาธารณสุขนิเทศน์ เขตบริการสุขภาพที่ 9 ณ ศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษา โรงพยาบาลบุรีรัมย์ วันที่ 9 เมษายน 2558

1. การดูแลสุขภาพระยะยาว
(Long Term Care: LTC)
เขต 9 (2558-2560)

2. นายยม จู๋ยืนยง อากงวัย 76 ปี นอนเฝ้ าศพ อาม่าซกกี จู๋ยืนยง
อายุ 83 ปี ภรรยา ที่เสียชีวิตด้วยโรคชรา มาถึง 10 เดือน ที่
47 หมู่ 2 ต.ท่ากระชับ อ.นครชัยศรี จ.นครปฐม เพราะฐานะ
ยากจนไม่มีเงินซื้อโลงศพ อีกทั้งอาม่ายังสั่งเสียให้เอาศพไว้ที่
บ้าน โดยกางมุ้งให้ศพและนอนเป็ นเพื่อน

3. สภาพปัญหา
1. ผู้สูงอายุมากขึ้น มีภาวะพึ่งพิงมากขึ้น
2. ครอบครัวเล็กลง & การเคลื่อนย้ายแรงงาน
เข้าสู่เมือง
3. โรงพยาบาล เน้น Acute care
4. มาตรฐาน & คุณภาพในการดูแล
5. ระบบปฐมภูมิมีข้อจากัดด้านบุคลกร ทั้ง
จานวนและศักยภาพ

4. • is a variety of services which help meet both
the medical and non-medical needs of people
with a chronic illness, injury or disability who
cannot care for themselves for long periods
of time.
LTCLong Term care

5. • Long term care is care that you need if you
can no longer perform everyday tasks
(activities of daily living) by yourself
• due to a chronic illness, injury, disability or
the aging process.
• Long term care also includes the supervision
you might need due to a severe cognitive
impairment (such as Alzheimer's disease).

6. Activities of Daily Living - ADL
• Routine activities that people tend do
everyday without needing assistance.
• There are 6 basic ADLs: eating, bathing,
dressing, toileting, transferring (walking) and
continence.

7. Long Term Care
เป็ นบริการทางสุขภาพและสังคม เพื่อตอบสนอง
ความต้องการได้รับความช่วยเหลือของผู้ที่ไม่สามารถ
ช่วยเหลือตนเองได้ เนื่องจากการเจ็บป่ วยเรื้อรัง การ
ประสบอุบัติเหตุ และหรือความพิการต่างๆ
อาจไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากแพทย์
โดยตรง แต่มุ่งเน้นด้านการฟื้นฟู บาบัด รวมถึงการ
ส่งเสริมสุขภาพอย่างสม่าเสมอและต่อเนื่อง เพื่อให้มี
คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

8. 4 กลุ่ม ตามภาวะพึ่งพิง
1. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ช่วยเหลือตัวเองได้ แต่
ต้องติดตาม ต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่ วยหลังคลอด
2. ผู้ป่ วยติดบ้าน คือ ผู้ป่ วยที่มีการดาเนินของ
โรค ทาให้มีข้อจากัด ช่วยเหลือตนเองได้ไม่
เต็มที่ ต้องการผู้ดูแล /คนช่วยเหลือในการ
ทากิจกรรมบางส่วน มีการดูแลต่อเนื่องอยู่ใน
ระหว่าง 3 – 6 เดือนหลังจากออกจากรพ.

9. คือ กลุ่มผู้ป่ วยที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง
ผู้ป่ วยที่มี ADL Barthel Index <4/20
เช่น กลุ่มที่เจ็บป่ วยเรื้อรัง หรือ ผู้สูงอายุที่ทา
ให้เกิดความพิการและจากัดความสามารถ
ในการทากิจวัตรประจาวันด้วยตนเอง หรือ มี
อุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวกลับบ้าน จาเป็ น
ต้องมี ผู้ดูแลช่วยเหลือในการทากิจวัตรประจา
วัน มีการดูแลต่อเนื่องระยะยาวของช่วงชีวิต
กลุ่ม 3 ผู้ป่ วยติดเตียง

10. 4. กลุ่ม P ผู้ป่ วยระยะสุดท้ายของชีวิต
(Palliative care)
• เป็ นกลุ่มผู้ป่ วยที่เจ็บป่ วยด้วยโรคที่ไม่อาจ
รักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่ วยที่มีชีวิตอยู่ไม่นาน
หรือผู้ป่ วยที่มี Palliative Performance
Score (PPS) < 30

11. การดูแลสุขภาพระยะยาว
การดูแลสุขภาพในกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง มี
ปัญหาสุขภาพเรื้อรัง และมีข้อจากัดในการดูแล
ตนเอง เช่นอัมพฤกษ์ อัมพาต อุบัติเหตุ รวมถึง
ผู้สูงอายุ คนพิการ ให้สามารถช่วยเหลือตัวเอง
ได้มากที่สุด ( Independent ADL) ทั้งกาย จิต
สังคมและจิตวิญญาณ จึงเป็ นการช่วยเหลือ
ครอบครัวในการดูแลผู้ป่ วย โดยให้ชุมชนและ
สังคม มีส่วนร่วม

12. ภาวะพึ่งพิง (Dependency)
หมายถึง ภาวะที่ต้องการการช่วยเหลือจาก
ผู้อื่นในการดารงชีวิตและประกอบกิจกรรมต่างๆ
ADL Barthel Index < 4/20

13. กลุ่มเป้ าหมาย LTC -> ผู้ป่ วยกลุ่ม 3
1. ผู้ป่ วยที่มี ADL Barthel Index < 4/20
2. ผู้ป่ วยที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อนในการดูแล
ทั้งร่างกาย อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณ ที่ต้อง
ได้รับการดูแลต่อเนื่อง เช่น กลุ่มเจ็บป่ วยเรื้อรัง
ที่มีปัญหาซับซ้อน กลุ่มที่มีอุปกรณ์ทาง
การแพทย์ติดตัว กลุ่มจิตเวชที่ขาดที่พึ่ง กลุ่มผู้
พิการ/เด็กพิการ กลุ่ม palliative care เป็ น
ต้น

14. Long
Term
Care
• แม่ & เด็ก 0-5 ปี
• วัยเรียน
• วัยรุ่น
• วัยทางาน
• ผู้สูงอายุ
• ผู้พิการ
ผู้มีภาวะพึ่งพิง
• Service plan
(10 สาขา)

15. การประเมินผู้ป่ วย
1. ผู้ป่ วยใน รพ. ประเมินโดยทีมพยาบาลผู้ดูแล
หรือทีมสหวิชาชีพ
2. ผู้ป่ วยที่อยู่บ้านจากการสารวจ ประเมินโดย
Family care manager ของ Family Care
Team

16. Goal of LTC
“ ผู้ป่ วยที่มีภาวะพึ่งพิง ได้รับการดูแล
สุขภาพแบบเบ็ดเสร็จ และต่อเนื่อง ”
(Comprehensive & Continuous care )

17. •ประชาชนและชุมชนสามารถพึ่งตนเองได้
และไม่ทอดทิ้งกัน โดยมีระบบการดูแล
สุขภาพระยะยาวที่มีคุณภาพ และได้รับ
ความไว้วางใจจากประชาชน
Ultimate Goal

18. วัตถุประสงค์
1. เพื่อพัฒนาระบบ LTC ในผู้ป่ วยที่มีภาวะพึ่งพิง
ตั้งแต่ รพ. ตติภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ จนถึง
ชุมชน
2. เพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากรทุกระดับ ให้มี
ความสามารถในการดูแลผู้ป่ วยที่มีภาวะพึ่งพิง
3. เพื่อพัฒนา ระบบส่งต่อ ระบบข้อมูล และระบบ
การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ในการดูแลผู้ป่ วยระยะ
ยาวภายในเขตที่เชื่อมโยงกัน

19. 4. เพื่อพัฒนาครอบครัว & อาสาสมัคร ให้มี
ศักยภาพในการดูแลผู้ป่ วย(Care giver) ที่มี
ภาวะพึ่งพิงได้
5. เพื่อสร้างความร่วมมือจากภาคีเครือข่าย ใน
การจัดบริการสุขภาพในชุมชน ด้วยการ
ประสานงานกับอปท. ในการจัดบริการ

20. ความสาเร็จ 3 ระยะ
ระยะที่ 1 ปี 2558
• มีการจัดตั้ง LTC Center ในรพ.
A/S/M ทุกแห่ง
• รพ. F ทุกแห่ง มีผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน หรือ
จัดตั้งเป็ นศูนย์ดูแลผู้ป่ วยต่อเนื่อง (COC
Center)

21. ระยะที่ 2 ปี 2559
• มี LTC Center ในรพศ./รพท./รพช.
ครบทุกแห่ง
• มีการจัดการบริการ Home Ward
ในโรงพยาบาลระดับ A/S ทุกแห่ง

22. ระยะที่ 3 ปี 2560
• มี “ศูนย์ดูแลผู้ป่ วยระยะยาวในชุมชน (Long
Term Care Community Center: LTCC
Center)” โดยการมีส่วนร่วมจากอปท./ชุมชน
จังหวัดละ 1 ศูนย์
• มีการจัดการบริการ Home ward ใน รพ.
ระดับ M ทุกแห่ง

23. A must do
1.LTC Center
2.COC R9 Program
3.Care Manager, Care Giver

24. LTC Center
1. ลงทะเบียน รวบรวมข้อมูลผู้ป่ วย และส่งเข้าระบบ
การดูแลผู้ป่ วยต่อเนื่อง (COC) ที่มีอยู่เดิม โดยใช้
โปรแกรม COC R9
2. เป็ นศูนย์ประสานงานกับหน่วยงานต่างๆในและ
นอก รพ.
3. สอนและสาธิตญาติในการดูแลผู้ป่ วยระยะยาว
4. เป็ นศูนย์ให้ยืมเครื่องมือ อุปกรณ์การแพทย์ ที่
จาเป็ นเพื่อนากลับไปใช้ที่บ้าน
5. รวบรวม และสรุปผลการดาเนินงาน

25. Family Care Team: FCT
กลุ่มเป้ าหมาย
: ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ/ผู้ป่ วยแบบประคับประคอง

26. คานิยามของ FCT
• ผู้สูงอายุติดเตียง
ผู้สูงอายุที่ป่ วย/ไม่ป่ วย และช่วยเหลือตัวเอง
ไม่ได้ ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็ นบางครั้ง หรือ
ตลอดเวลา
• ผู้พิการ
ผู้ที่มีความบกพร่องประเภทใด ประเภทหนึ่ง
หรือมากกว่า ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ใน
การใช้ชีวิตประจาวัน จนทาให้ต้องมีผู้ดูแล
กิจวัตรประจาวันบางส่วนหรือทั้งหมด

27. Family Care Team: FCT
ทีมหมอครอบครับ
: อาเภอ / ตาบล / ชุมชน

28. นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศม์
รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
“การดูแลผู้ป่ วยติด
เตียงนั้น มีความ
ยากลาบากในการ
ดูแลจาเป็ นต้องได้
รับการดูแลใส่ใจ
จากผู้ดูแลอย่าง
ต่อเนื่อง ”

29. ผลลัพธ ์ ในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้ป่ วย
ติดเตียง ผู้พิการในชุมชน 4 ข้อคือ
1.ผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น
2.ผู้ป่ วยไปรักษาที่โรงพยาบาลน้อยลง
เพราะได้รับการดูแลอย่างดีจากผู้ดูแลผู้ป่ วย
และทีมหมอครอบครัว

30. 3. ผู้ดูแลผู้ป่ วยมีทุกข์น้อยลง และมีเวลาไปทางาน
หาเงินมาเลี้ยงชีพ
4. ที่สาคัญคือ รพศ./รพท./รพช.ต้องทาหน้าที่ เป็ น
พี่เลี้ยงให้ทีมหมอครอบครัว ด้วยระบบให้
คาปรึกษา รวมทั้ง จัดระบบส่งต่อที่มีคุณภาพ
สร้างความมั่นใจให้กับประชาชน ไม่กังวลว่า ต้อง
ไปพบใคร เมื่อต้องไปรักษาใน รพ.ขนาดใหญ่

31. Ward
LTC center
FCT LTC center COC
FCT FCT
(ADL Barthel index < 4/20)
Family & Homeward
(COC R9 Program)

32. • ความต่อเนื่องเชื่อมโยงของบริการ ถือเป็ นหัวใจ
สาคัญของความสาเร็จในการจัดระบบ LTC
• การสร้างระบบการเชื่อมประสานบริการที่
เกี่ยวข้อง การเชื่อมโยงข้อมูล การจัดบริการระยะ
กลางเพื่อเชื่อมต่อบริการทางการแพทย์ระยะ
เฉียบพลันและบริการดูแลระยะยาว
Acute
care
Intermediate
care
Long Term
care

33. การดูแลระยะกลาง
(Intermediate care)
เป็ นบริการทางการแพทย์& สังคม ที่จัด
โดย สหวิชาชีพ มีแผนการให้บริการ
1. เพื่อฟื้นฟู สมรรถภาพผู้ป่ วยให้กลับมา
ดารงชีวิตอิสระให้ได้มากที่สุด
2. ลดการนอนในโรงพยาบาลโดยไม่จาเป็ น
3. ป้ องกันการเกิด ผู้ป่ วยที่ต้องพึ่งบริการ LTC
4. ป้ องกันไม่ให้เกิดความพิการอย่างถาวร
5. ระยะเวลาจากัดปกติ ไม่เกิน 6 อาทิตย์
6. เป็ นการให้บริการที่บ้าน/ในสถานพักฟื้น

34. การดูแลในสถานบริการ
(Institutional Care)
การดูแลภายในครอบครัว
(Family Care)
LONG
TERM
CARE

35. สวัสดี18/04/58 35Y.Poonpanich.All rights reserved

36. รูปแบบการดูแลสุขภาพระยะยาว
1. Home Health Care
2. Subacute care
3. Homeward
4. Palliative care

37. Long
Term
Care
• ผู้มีภาวะพึ่งพิง