Il modello assistenziale per intensita’ di cure

Atti del Convegno
IL MODELLO ASSISTENZIALE PER INTENSITA’ DI CURE
NEL NUOVO OSPEDALE:
ASPETTI TEORICI E APPLICATIVI

Bergamo, Accademia della Guardia di Finanza
4 Febbraio 2010

Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.0/161

Il modello assistenziale per intensità di cure
nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi

La presente iniziativa è stata promossa dalla
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo

Direttore Generale Dott. Carlo Bonometti
Direttore Sanitario Dott. Claudio Sileo
Direttore Amministrativo Dott. Giampietro Benigni

Responsabile Scientifico
Dott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni Sanitarie
Segreteria Scientifica
Dott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,
Direzione delle Professioni Sanitarie
Tel. 035 269719; 348 1397016; e-mail: mcasati@ospedaliriuniti.bergamo.it

Segreteria Organizzativa
Ufficio Formazione Permanente
Tel. 035 269297; fax 035 266689; e-mail: segraggior@ospedaliriuniti.bergamo.it
Tutor
Lauretta Rota, Direzione delle Professioni Sanitarie

Atti del convegno a cura di:
Dott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delle
Professioni Sanitarie
In collaborazione con:
Giancarlo Galbiati Infermiere presso Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delle
Professioni Sanitarie

Indicazioni relative all’utilizzo della pubblicazione
La Direzione dell’Azienda Ospedaliera comunica che il contenuto della presente
pubblicazione, in formato elettronico pdf, può essere scaricato e utilizzato in versione
elettronica e cartacea, fatte salve tre condizioni:
- la finalità di natura culturale;
- l’assenza di scopo di lucro;
- la citazione degli autori e della relazione a cui si fa riferimento, nonché della fonte
così come di seguito indicato:
Atti del Convegno Il modello assistenziale per intensità di cure nel
Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi, a cura di S. Cesa e M.
Casati, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, 4 febbraio
2010 [www.ospedaliriuniti.bergamo.it, area Nuovo Ospedale].
Sullo stesso sito Web sono disponibili le videoriprese e le slides del convegno.


Programma definitivo

Sessione del mattino

Introduzione ai lavori
Dott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
p. 7

Saluti delle autorità
Dott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo p. 10
Dott. Alessandro Cottini Assessore alla Caccia, Pesca e Sport della
Provincia di Bergamo p. 11

Moderatori
Dott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di Como
Dott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,
Direzione Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo

Gli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera
per intensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristica
Prof.ssa Stefania Di Mauro Professore Associato Scienze Infermieristiche,
Università degli Studi di Milano Bicocca p. 15

Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?
Prof. Federico Lega Professore Associato di Economia Aziendale,
Università Bocconi di Milano p. 28

Mappatura delle diverse sperimentazioni di definizione dell’intensità di cure
e della complessità assistenziale infermieristica presenti in Italia
Dott.ssa Rita Maricchio Responsabile infermieristico ASS n. 5 Bassa
Friulana p. 40


Esperienza di riorganizzazione per intensità di cure e complessità
dell’assistenza infermieristica dell’AUSL di Bologna
Dott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bologna e
Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVI p. 47

Intervento Prof.ssa Marisa Cantarelli
Teorica dell’Assistenza Infermieristica, già Direttrice del corso per Infermieri
Insegnanti Dirigenti, Università degli Studi di Milano p. 54

Dibattito p. 56

Sessione del pomeriggio

Moderatori
Dott. Claudio Sileo Direttore Sanitario, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
Dott. Ettore Ongis Direttore L'Eco di Bergamo

Lo scenario lombardo, Lettura Magistrale
Dott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità Regione Lombardia p. 73

Tavola rotonda

Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità dell’assistenza

Intervengono le Direzioni Sanitarie e i S.I.T.R.A. (Servizi Infermieristici Tecnico
Riabilitativi Assistenziali) delle Aziende Ospedaliere di Como, Niguarda, Legnano,
Vimercate, Bergamo.

L’intensità di cura e la complessità assistenziale: l’esperienza dell’Azienda
S. Anna di Como per il “Nuovo Ospedale”
Dott.ssa Laura Chiappa/ Dott.ssa Anna Michetti
Direttore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale S. Anna di Como p. 88


Modelli organizzativi per intensità di cura e complessità dell’assistenza
Dott.ssa Giovanna Bollini/ Dott. Roberto Cosentina
Direttore D.I.T.R.A. e Direttore Medico di Presidio, A.O. Ospedale Niguarda
Cà Granda p. 107

Video intervista a Dott. Angelo Cordone / Dott. Marino Dell’Acqua
Direttore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale Civile di Legnano
Realizzata dalla Sig.ra Laura Tomasoni, A.O Ospedali Riuniti di Bergamo p. 119

Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità di assistenza: il
nuovo presidio di Vimercate.
Dott. Ezio Goggi
Direttore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O. Ospedale di Desio e
Vimercate p. 123

Il Nuovo Ospedale di Vimercate
Dott.ssa Maria Adele Fumagalli / Dott.ssa Anna Maria Gorini
Responsabile S.I.T.R.A. Presidio Ospedaliero di Vimercate e Dirigente
S.I.T.R.A., A.O. Ospedali di Desio e Vimercate p. 129

Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti
teorici e applicativi
Dott.ssa Simonetta Cesa
Dirigente Direzione delle Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti
Bergamo p. 134

Dibattito p. 145

Chiusura dei lavori
Dott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo p. 158


Apertura del convegno

Dott. Carlo Bonometti Direttore Generale, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di
Bergamo.

Siamo qui oggi per approfondire il significato di un ospedale
che è organizzato per aree a distinta intensità di cura e
diversa complessità nell’assistenza.
E’ una sfida che riguarda tutti noi professionisti della salute
ma che toccherà tutti i cittadini.
Sono particolarmente lieto per la presenza del Signor Sindaco Dott. Tentorio e
dell’Assessore della Provincia Dott. Cottini; soprattutto devo ringraziare anche per
l’accoglienza e l’ospitalità il Generale Michele Calandro, Comandante dell’Accademia
della Guardia di Finanza, che ci ha messo a disposizione questa sala per fare questo
incontro.
Dicevo quindi che vogliamo approfondire, da un punto di vista operativo, la possibilità di
definire una diversa organizzazione dell’ospedale sotto la spinta di una nuova struttura
che prevede aree distinte secondo l’intensità delle cure necessarie al paziente.
Dovremo stabilire come cambia, se cambia, l’approccio che deve essere riservato al
paziente secondo percorsi predefiniti e in qualche modo favoriti dalla nuova struttura, per
giungere alla soluzione dei suoi problemi clinici.
Nel 2010 verranno inaugurati cinque nuovi ospedali in Lombardia e abbiamo ritenuto
opportuno un confronto per testimoniare come ognuno di noi sta affrontando questo
problema. Noi, sia ben chiaro, non abbiamo soluzioni predefinite, abbiamo solamente delle
domande e qualche idea.
Infatti ci siamo chiesti se l’attuale definizione dei processi curativi subisce o subirà delle
modificazioni per effetto della localizzazione nella nuova struttura? Se riteniamo che ciò
sia un passaggio necessario, forse obbligato, che ampiezza deve avere questo
cambiamento? Possiamo cogliere questa occasione per riallineare il sistema organizzativo
ospedaliero in modo tale che lo stesso possa praticare concretamente la centralità della
persona e non viceversa? Se si come? E’ possibile definire, per le diverse aree, percorsi
clinici integrati secondo il diverso bisogno clinico assistenziale del paziente, che sappiamo
essere diverso da persona a persona, considerato anche che le risposte alle cure del
soggetto e le differenze tra malato e malato sono influenzate da molti fattori, per esempio


dall’età, dalle patologie compresenti, dalle patologie pregresse da esigenze e aspettative
di vita diverse da persona a persona? Quali sono percorsi che facilitano tali soluzioni?
Quali sono le leve del cambiamento da attivare?
Come vedete veniamo qui con molte domande, poche certezze e con molti dubbi. La
giornata di oggi grazie alle relazioni del mattino e i contributi delle varie Aziende
Ospedaliere nel pomeriggio, vuole fornire ulteriori elementi di conoscenza per fare scelte
sempre più consapevoli rispetto al tema proposto, tema oggi considerato quasi una
questione di frontiera.
Molte sono infatti le sedi e le pubblicazioni che parlano dell’argomento, ma poca chiarezza
esiste sugli aspetti dell’organizzazione, sugli aspetti operativi e logistici e sulla gestione
che tale tipo di approccio comporta. Siamo ben consapevoli che oggi non ci sia un modello
predefinito che sia in assoluto il migliore e che forse non sia neanche il caso di cercarlo a
tutti i costi.
La correttezza di ciascun modello infatti deve essere in primo luogo il frutto della coerenza
con la cultura dell’organizzazione e dei professionisti che vi sono coinvolti. Stamane grazie
al contributo dei relatori esploreremo la questione da un punto di vista teorico, concettuale,
culturale attraverso contributi accademici ma anche approfondendo i modelli in uso nelle
singole regioni e a livello nazionale, in particolare guardando alle sperimentazioni in atto in
Emilia Romagna.
E’ di particolare rilievo che ci sia una rappresentanza congiunta fra direzioni sanitarie e
direzione dei servizi assistenziali, aprendo un’impostazione metodologica che verrà
rispettata anche per l’esperienza lombarda che sarà protagonista della seduta
pomeridiana. Infine sarà duplice la valenza dell’intervento della Dott.ssa Silvestro che oltre
a essere la Dirigente dei Servizi Assistenziali dell’AUSL di Bologna è anche Presidente
della Federazione dei Collegi infermieri che conta 360.000 iscritti nel nostro paese. Penso
che il suo contributo introdurrà quindi con grande autorevolezza i temi legati sia al
problema degli ordini ma anche alle esperienze di vite vissute che ha una valore più
ampio.
Mentre nella tavola rotonda del pomeriggio si confronteranno le cinque Aziende
Ospedaliere della Regione Lombardia che si trovano a vivere il passaggio in una nuova
struttura ospedaliera nel corso di quest’anno, struttura che già nell’architettura prefigura un
forte orientamento all’intensità di cura e alla complessità dell’assistenza. Il senso di
introdurre nuovi percorsi va certo in primis rispetto ai benefici che il paziente e i suoi
familiari trarranno dal nuovo impianto in termini di appropriatezza delle prestazioni di


sicurezza della presa in carico, di vissuto della malattia ricomponendo attorno ai bisogni
dell’individuo assistito le varie parti del sistema.
Sullo sfondo del dibattito, non dobbiamo dimenticare che si delineano elementi strutturali al
sistema sanitario nazionale e regionale a loro volta declinati nelle singole organizzazioni
delle aziende. Ci riferiamo alla sostenibilità di tali modelli alla loro coerenza, ai sistemi di
rendicontazione con il sistema gestionale e con i sistemi di qualità. Non solo, dobbiamo
chiederci se questi modelli siano coerenti con le dimensioni sociologiche e culturali dei
professionisti dell’organizzazione e del contesto sociosanitario. Dobbiamo essere pronti a
gestire questo nuovo modello quindi dobbiamo poter disporre di un sistema informativo e
di tecnologie giuste e adeguate, di spazi e di risorse per poter nel tempo accogliere
innovazioni ed essere flessibili nei confronti dei bisogni sanitari che cambiano
continuamente a causa dell’invecchiamento della popolazione, che si traduce in un
aumento delle patologie croniche, della comorbilità e della richiesta di continuità
assistenziale. Infine dobbiamo essere in grado di valorizzare le competenze professionali,
consapevoli che in organizzazioni come le nostre sono le persone a fare la differenza e a
consentire di accogliere e sfruttare al meglio le innovazioni professionali strumentali e
tecnologiche e di politica sanitaria che il futuro ci riserverà. L’alta attenzione e la sensibilità
per l’argomento, dimostrata dall’adesione dei partecipanti interni ed esterni all’Azienda,
confermano l’importanza di affrontare collegialmente, ma con diversi punti di vista, la
questione intensità di cura e complessità dell’assistenza.
Con il giusto linguaggio per la specifica valenza di ciascun termine e la reciproca
interdipendenza degli stessi, il confronto e la conoscenza delle sperimentazioni in atto
costituiscono già di per se una risorsa soprattutto se continuativi nelle diverse fasi di
sviluppo e di consolidamento delle nostre azioni. Questo ci auguriamo sia l’esito di questa
giornata; molto lavoro, molta volontà e molto impegno sono riscontrabili in azienda
sull’argomento e queste sono le nostre forze unite alla elevata professionalità degli
operatori che vi operano. Come Direzione Generale ho accolto la proposta della Direzione
delle Professioni Sanitarie di fare questo convegno e abbiamo fortemente sostenuto
questa iniziativa che auspico possa essere veramente proficua per tutti noi.
Grazie e buon lavoro.


Saluti delle autorità

Dott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo.

Buona giornata a tutti.
È per me un vero piacere portarVi i saluti dell’amministrazione
comunale, che vuol dire i saluti della città di Bergamo, augurarVi
che questa sia una giornata produttiva per il futuro Vostro e quindi il
futuro della città di Bergamo e sottolineare il fatto che
l’amministrazione comunale e quindi la città desiderano essere
vicini agli Ospedali Riuniti, partecipare ai vari momenti della loro
vita e della loro crescita.
Ospedale Riuniti e città sono due pezzi di un impero.
Tutto ciò che sarà possibile da parte dell’amministrazione comunale per favorire momenti
di crescita, di sviluppo, di consolidamento sarà da parte nostra un dovere e un piacere e
una parte del nostro compito.
Gli Ospedali Riuniti rappresentano una presenza di grandissimo rilievo sul territorio con
delle punte di eccellenza che gratificano l’intera comunità bergamasca.
Come è stato confermato nell’introduzione è la vigilia di un momento di grande importanza
perché nel 2010, è stato appena confermato, ci sarà il trasloco verso il Nuovo Ospedale
che rappresenta la più grande opera pubblica che mai sia stata realizzata dal dopoguerra
nella bergamasca.
E la cosa estremamente positiva da sottolineare è che i tempi vengano sostanzialmente
rispettati, i progetti vengano realizzati così come erano stati previsti e quindi questa grande
realizzazione viene conseguita nel pieno rispetto delle attese della comunità.
Prima opera pubblica per quanto riguarda l’onere generale dell’intervento e quindi un
grazie fortissimo a tutti gli enti pubblici e privati che hanno collaborato e che sono stati
essenziali dallo stato, alla regione, alla provincia, al comune; ciascuno con le sue capacità,
con i suoi compiti.
Poi si tratterà, e questo sarà ancora più impegnativo, di far sì che il nuovo ospedale
funzioni al meglio.
E’ un’attesa importante della comunità bergamasca di cui io mi faccio portavoce e l’augurio
è che davvero tutto prosegua nel migliore dei modi così come è stato nella non facile fase
di costruzione.


La città, l’amministrazione comunale sarà al fianco dell’ospedale, dei Suoi dirigenti in tutti i
momenti in cui ciò sarà richiesto e potrà essere utile.
Lo sentiamo come un dovere, lo sentiamo come una collaborazione di un grande obiettivo
valido per tutta la nostra gente.
Quindi rinnovo gli auguri di buon lavoro per la giornata di oggi, gli auguri più belli perché
tutto prosegua al meglio, in vista della nascita e dell’operatività del nuovo ospedale e
riconfermo l’impegno doveroso, fatto con la mente e col cuore, dell’amministrazione
comunale per fare tutto quanto rientra nelle sue possibilità per essere vicini all’ospedale.
Essere vicini all’ospedale vuol dire esser vicini alla nostra comunità e quindi svolgere al
meglio il nostro dovere. Buon lavoro di cuore.

Dott. Cottini Alessandro Assessorato Caccia Pesca Sport, Provincia di Bergamo.

Un saluto agli ospiti, ai relatori, al Direttore Generale ed è un piacere per me oltre che un
onore rappresentare il Presidente della Provincia che oggi è impegnato a Roma, ma che ci
teneva a che fosse rappresentata la Provincia di Bergamo.
Ringrazio il sindaco per ciò che ha detto; ha già detto molte parole che anch’io volevo dire,
ma volevo porre un accento importante su una frase che è stata riportata sul manifesto.
Non solo un nuovo ospedale ma un ospedale nuovo.
Questo credo che sia un impegno morale di grande responsabilità e non so se chi ha
scritto quella frase si sia reso conto di ciò che ha scritto.
Un ospedale nuovo significa una radicale trasformazione del modo di fare sanitario anche
dal punto di vista personale interiore.
Un ospedale nuovo significa anche essere un punto di riferimento importante per una
società nuova.
E quindi io di fronte ad un impegno così, mi tolgo il cappello, perché tutti dovremmo
prendere esempio da un impegno di questo genere.
Allora Vi ringrazio veramente di cuore per questo impegno che Voi vi assumente di fronte
non alla cittadinanza, alla provincia di Bergamo ma alla nazione intera perché il nostro
Nuovo Ospedale è un punto di riferimento a livello nazionale grazie alle eccellenze che ci
lavorano, dal Direttore Generale sino al Tecnico della manutenzione.


Grazie ancora per questa giornata, per ciò che ci lascerete, perché ogni giornata è unica e
irripetibile per le idee, i suggerimenti, i consigli che Voi darete alla città di Bergamo, alla
sua provincia e ai suoi cittadini.
Un augurio di cuore, perché questo impegno insieme a tutti i cittadini possa essere onorato
per il bene della comunità e la società che Voi e tutti noi insieme rappresentiamo.
Un grande in bocca al lupo a tutti Voi per il Nuovo Ospedale di Bergamo.


Sessione
del
Mattino


Moderatori
Dott. Andrea Mentasti Direttore Generale Ospedale
S. Anna di Como
Dott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca,
Formazione e Sviluppo Direzione Professioni
Sanitarie Ospedali Riuniti di Bergamo

Gli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera per
intensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristica
Prof.ssa Stefania Di Mauro
Professore Associato Scienze Infermieristiche - Università degli Studi di Milano
Bicocca.

L’argomento affidatomi, all’interno di questo convegno, apre i lavori
della giornata e vuole evidenziare gli elementi culturali a sostegno di
un’organizzazione clinica ospedaliera per intensità di cure e per
complessità dell’assistenza infermieristica.
Delineo sinteticamente i punti principali che saranno proposti
nell’individuazione di tali elementi (slide 2).
Verrà proposta una breve digressione sul contesto sanitario per
leggere successivamente il tema attraverso quelle che possono
essere individuate come le aspettative dei tre soggetti che si
muovono all’interno del mondo sanitario.
Saranno presentati successivamente alcuni cenni di normativa per entrare poi nella
definizione del termine “intensità di cura”, oggi molto dibattuto; seguirà una chiarificazione
su intensità di cura e complessità assistenziale, binomio che deve essere considerato
insieme ma i cui termini non hanno il medesimo significato. Da ultimo verranno illustrati
alcuni dati derivanti da una ricerca multicentrica sulla complessità assistenziale (Moiset e
Vanzetta, 2009) proponendo alcune conclusioni che possono contribuire a rispondere ai
numerosi interrogativi su questo tema.


Parlando di intensità di cura e di complessità assistenziale ci poniamo all’interno del
contesto della Clinical Governance (slide 3).
La Clinical Governance è una struttura ideale che nasce all’interno del National Health
Service in Gran Bretagna e si diffonde velocemente nel contesto europeo. Vuole porre
l’attenzione su obiettivi di qualità dei servizi e su standard assistenziali elevati nella
risposta alla domanda sanitaria delle persone. All’interno di questo contesto, l’eccellenza
clinica è vista non come un fattore marginale, ma il cuore della struttura e delle attività
delle prestazioni sanitarie.
L’eccellenza clinica è evidentemente sinonimo di eccellenza professionale dato che diversi
sono i professionisti che agiscono all’interno dell’organizzazione sanitaria concorrendo a
raggiungere i risultati che essa si prefigge.
Ma quali sono le istanze che i tre principali soggetti dell’assistenza sanitaria – pazienti,
professionisti e l’organizzazione stessa - portano all’interno del contesto sanitario e che il
sistema della Clinical Governance, con le sue caratteristiche, si trova a fronteggiare? (slide
4)
I pazienti, ovvero le persone che si presentano alla nostra attenzione con una domanda di
cura e di assistenza, quali caratteristiche e istanze portano?
E’ una popolazione caratterizzata da un progressivo invecchiamento e da un innalzamento
delle malattie cronico-degenerative che porta con sé un aumento della domanda di servizi
per il loro trattamento; una popolazione sempre più partecipe alla definizione del percorso
di cura e consapevole dei diritti di cui è portatrice.
All’interno di questo quadro si delinea l’esigenza di un percorso unitario in cui ricevere una
risposta sanitaria appropriata e meno frammentata di quello che in numerose situazioni
può avvenire (slide 5).
L’istanza che i professionisti portano con sé è di un’integrazione fra ricerca dell’efficacia
che è tipicamente il punto di vista del professionista e la ricerca dell’efficienza, il punto di
vista del manager (slide 6).
Esse sono entrambe essenziali, ma sappiamo che questi due poli vivono nello stesso
tempo, una dialettica continua che tutti noi possiamo osservare quotidianamente.
Oggi il professionista esprime sempre più la necessità di sentirsi rappresentato e partecipe
delle scelte e delle decisioni aziendali.
L’organizzazione sanitaria è una realtà caratterizzata dai fattori prima citati e che tende
alla qualità dei servizi e alla salvaguardia di standard assistenziali, all’interno degli
elementi che abbiamo definito come caratterizzanti la Clinical Governance (slide 7).


All’interno di questa cornice, essa vive un’evoluzione scientifica e tecnologica rapidissima
che permette di sviluppare procedure di tipo diagnostico e terapeutico efficaci, sofisticate e
gestibili in diversi casi anche in ambito non ospedaliero (slide 8). L’ospedale non è più
dunque l’unico erogatore di prestazioni sanitarie e il tema dell’intensità di cura pone
l’attenzione sull’offerta di servizi di una rete territoriale di tipo socio-sanitario che in diverse
situazioni necessita ancora di consolidarsi.
A fronte di questa situazione complessa e diversificata, in ambito ospedaliero si osserva
una prevalente organizzazione per unità operative, dove la classificazione è
esclusivamente costruita per discipline mediche, con costi di integrazione spesso
significativi (slide 9).
Tali costi, non esclusivamente di tipo monetario, nascono da diverse criticità di tipo
gestionale come si è potuto osservare in alcuni casi nella sperimentazione
dell’organizzazione dipartimentale. All’interno dell’organizzazione, la comunicazione tra
unità e servizi emerge come difficoltà in cui a fronte di una richiesta appropriata e unitaria
del paziente, si determina una risposta sanitaria facilmente frammentata.
In questo quadro il forte richiamo alla scarsità o alla finitezza delle risorse focalizza anche
da un altro punto di vista la necessità di perseguire il raggiungimento e il mantenimento di
standard assistenziali di qualità elevata (slide 10).
Come le istituzioni attraverso la produzione normativa hanno recepito e interpretato tali
istanze?
Il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 in alcuni passaggi tratta di un innovativo sistema
sanitario dove non esiste più un solo attore istituzionale, bensì numerosi attori (slide 11).
La loro coesistenza secondo precise relazioni orizzontali e verticali, pone a tema un nuovo
modo di fare assistenza fondato sull’integrazione e sull’intersecarsi di diversi livelli
gestionali.
Il Piano Sanitario Nazionale vede un Servizio Sanitario Nazionale caratterizzato da
“percorsi assistenziali complessi a diverso grado di protezione e intensità di cura partendo
da una valutazione multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno”, introducendo il tema
della necessaria collaborazione tra i professionisti (slide 12).
La Regione Toscana nel 2005 emana la Legge Regionale n.40 “Disciplina del Servizio
Sanitario Regionale” considerata uno dei riferimenti principali sul tema dell’intensità di cura
(slide 13). Essa disciplina il Servizio Sanitario Regionale strutturando le attività ospedaliere
secondo modalità assistenziali graduate per intensità di cure, indicando alcuni primi
elementi di definizione del termine come la durata della degenza e il regime di ricovero,


nell’intento di superare gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la
disciplina specialistica.
Il Piano Socio-Sanitario della Regione Lombardia 2007/2009, pone l’attenzione
sull’appropriatezza dei ricoveri e delle attività. Il termine intensità di cura si ritrova riferito
esplicitamente all’assistenza infermieristica (slide 14), dove afferma che “l’assistenza
infermieristica garantita dev’essere rapportata all’intensità delle cure e l’unità di misura di
questa assistenza è il minuto paziente al giorno”.
E’ importante notare tuttavia che la misurazione della complessità assistenziale
infermieristica viene ancora ricondotta a un concetto di diversificazione che si riferisce alle
diverse specialità mediche.
Per quanto riguarda il concetto di intensità di cura, Alesani (2006) indica tre elementi per la
sua misurazione, in base ai quali sarà possibile classificare e destinare i pazienti nelle
diverse aree a bassa, media ed alta intensità di cura (slide 15).
L’autore delinea tale concetto a partire dalla tipologia di ricovero, (chirurgico, medico,
pediatrico); dalla durata della degenza (breve, diurno, one day surgery, week surgery,
altre); dalla gradazione della complessità del caso.
Quest’ultima potrebbe così delinearsi:
• ricovero sociale in una situazione di bassa intensità di cura quando una degenza si
protrae non solo per motivazioni di tipo prettamente clinico, ma per necessità di tipo
sociale;
• ricovero ordinario breve o lungo corrispondente ad una media intensità di cura;
• ricovero high care in una situazione di alta intensità di cura.
Nella bibliografia è possibile recuperare ed approfondire tale classificazione.
Nel 2007 Briani e Cortesi parlano di intensità di cura in termini di assegnazione al paziente
del posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali,
non solo legati alla tipologia del ricovero, ma anche alla condizione clinica e di dipendenza
(slide 16). E’ interessante all’interno di tale definizione, notare il termine dipendenza, tipico
concetto appartenente alle conoscenze infermieristiche e molto utilizzato nella
classificazione dei pazienti sia in Italia che all’estero.
Si può definire la complessità dell’assistenza infermieristica come “un insieme di
prestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza,
espresse in termini di intensità di impegno e di quantità di lavoro dell’infermiere (Moiset e
Vanzetta, 2003) (slide 17).


Tale definizione permette di focalizzare due dimensioni fondamentali, la prima è l’intensità
di impegno, cioè l’intensità che la condizione clinico-assistenziale del paziente richiede
nell’identificazione dei suoi bisogni e quindi nell’espressione delle azioni di assistenza
infermieristica; l’altra dimensione suggerisce la quantità di attività necessaria per la
risposta a tali bisogni.
La DGR Lombardia VI/38133/1998 “Definizione dei requisiti e indicatori per
l’accreditamento delle strutture sanitarie” (slide 14) affermando che “l’assistenza
infermieristica deve essere rapportata all’intensità delle cure” pone il problema di come
misurare tale intensità o più correttamente tale complessità.
La complessità assistenziale è stata studiata negli ultimi anni attraverso alcuni metodi
verificati in progetti di ricerca reperibili nella bibliografia della relazione. Uno dei quesiti
fondamentali all’interno di questi studi riguarda l’effettiva rappresentatività della diagnosi
medica, che ha portato finora a raggruppare i pazienti per specialità, quale indicatore
efficace della complessità dell’assistenza infermieristica.
Vengono presentati di seguito i risultati di una ricerca multicentrica sviluppata nel 2008
utilizzando il Sistema Informativo della Perfomance Infermieristica (SIPI) (Moiset e
Vanzetta, 2009) (slide 18).
La ricerca multicentrica è stata condotta dal D.I.T.R.A. dell’Azienda Ospedaliera S.
Gerardo di Monza in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano Bicocca, Corso di
Laurea in Infermieristica e Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche e
Ostetriche e Istituto di Biostatistica (slide 19).
L’obiettivo era quello di analizzare la complessità assistenziale nelle aree medico
chirurgiche di un ampio campioni di ospedali, con il coinvolgimento di 25 aziende
ospedaliere del nord Italia.
Le aree medico-chirurgiche sono state individuate in quanto appartenenti alla
classificazione proposta dalla DGR VI/38133/1998 in cui i minuti di assistenza
infermieristica/paziente sono distinti per: a) specialità di base, b) specialità a media
assistenza, c) specialità ad elevata assistenza (slide 20).
Secondo la DGR i minuti/paziente/die sono così assegnati:
specialità di base, 120 minuti di assistenza infermieristica
specialità di media assistenza, 180 minuti di assistenza infermieristica
specialità ad elevata assistenza, 240 minuti di assistenza infermieristica.
Occorre ripetere, ed è anche l’aspetto critico del sistema che in questo documento la
necessità di assistenza infermieristica viene letta secondo la classificazione per specialità


mediche. La validità di tale classificazione deve essere necessariamente sottoposta a
verifica.
Nelle 25 Aziende Ospedaliere sono state effettuate 18.000 rilevazioni corrispondenti a un
campione discretamente consistente.
E’ possibile osservare la ripartizione del campione per aree di base, media ed elevata
assistenza.
La maggioranza dei dati sono stati raccolti in aree classificate a bassa intensità di cura
(63%), dove si ha la minor assegnazione di minuti assistenza infermieristica/paziente/die,
le aree a media intensità di cura sono rappresentate per il 21%, le aree ad alta intensità di
cura sono il 16% del campione (slide 21).
Nella slide 22 sono riportati i risultati dell’elaborazione statistica che definisce il cut off
come limite che separa la bassa complessità assistenziale dall’alta complessità
assistenziale con la definizione dei valori di specificità, sensibilità, valore predittivo positivo
e negativo. Nell’area a sinistra del valore di 49,2 (cut off) troviamo le schede classificate a
bassa complessità assistenziale, nell’area a destra dello stesso valore, troviamo le schede
classificate ad alta complessità assistenziale.
Per quanto riguarda i risultati, nella slide 23 è rappresentata la distribuzione della
complessità dell’assistenza infermieristica. Le colonne blu rappresentano le schede
classificate a bassa complessità assistenziale, le colonne rosa rappresentano le schede
classificate ad alta complessità assistenziale
E’ possibile notare che la complessità assistenziale non si muove parallelamente
all’intensità di cura. Ad esempio, nell’area classificata come specialità di base troviamo il
49% delle schede a bassa complessità assistenziale e il 51% delle stesse ad alta
complessità assistenziale, ma è possibile notare che all’estremo opposto la situazione, per
quanto riguarda la complessità dell’assistenza infermieristica è molto simile. Nell’area
classificata ad elevata assistenza dalla DGR VI/38133/1998 si osserva una percentuale
del 52% - lievemente maggiore rispetto all’area delle specialità di base - di schede
classificate a bassa complessità assistenziale.
La distribuzione della complessità assistenziale distinta fra aree mediche e chirurgiche è
visibile nella slide 24. Nelle aree che la DGR classifica come media ed elevata assistenza
si rileva una percentuale superiore di schede classificate a bassa complessità di
assistenza infermieristica.
Alla luce di questi dati, è possibile individuare dei criteri utili per un’organizzazione di
queste aree che tenga conto della complessità dell’assistenza infermieristica?


Di seguito le principali conclusioni.
E’ possibile affermare che a medesime specialità cliniche corrispondono differenti
profili di complessità infermieristica (slide 25).
Non esiste quindi una relazione diretta tra la specialità medico - chirurgica e il profilo
di complessità dell’assistenza infermieristica.
La distribuzione dei profili di complessità è equamente distribuita nelle tre aree ed
esiste un andamento autonomo di quella che è l’espressione dei bisogni di assistenza
infermieristica e della sua complessità rispetto all’intensità clinica nelle tre aree.
I dati emersi da questo lavoro sostanziano ed indicano la direzione da seguire, affiancando
i due criteri di intensità di cura e di complessità dell’assistenza infermieristica come i due
elementi principali nella progettazione e organizzazione di percorsi clinico-assistenziali in
risposta alla domanda di salute della popolazione, evidenziando anche la necessità di
ridiscutere l’assegnazione di personale basata sull’unità di misura minuti/paziente/die sulla
base di una sostanziale equivalenza della complessità dell’assistenza infermieristica con
l’intensità data dalla patologia e dalla specialità clinica.
E’ necessaria dunque una struttura organizzativa basata sull’intensità di cura e sulla
complessità clinico-assistenziale (slide 26) per dirigersi verso l’appropriatezza e
congruità di prestazioni che abbiamo visto essere l’obiettivo principale del sistema.
I tre protagonisti principali dell’organizzazione sanitaria, pazienti, professionisti e
l’organizzazione stessa, da queste caratteristiche potrebbero trovare elementi validi per
una risposta alle loro istanze. (slide 27).

Bibliografia
Alesani D., Barbieri M., Lega F., Villa S., (2006) Gli impatti delle innovazioni dei modelli
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CONVEGNO
“IL MODELLO ASSISTENZIALE per INTENSITA’ di CURA nel
NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI e APPLICATIVI”

B E R G A MO , 4 F ebbraio 2 01 0

Gli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica
ospedaliera per intensità di cure e di complessità dell’assistenza
intensità complessità dell’
infermieristica

S tefania D i Mauro

(Slide 1) (Slide 2)

(slide 3) (slide 4)

(slide 5) (slide 6)


(slide 7) (slide 8)

Attenzione alla s cars ità e
finitezza delle ris ors e con
accento s u efficienza ed
efficacia

(slide 9) (slide 10)




‐ P atologia/tipologia di ricovero
‐ G radazione della comples s ità del cas o:
ità “L ’a s s e gna re a l ma la to il pos to le tto c olloc a to ne l
bas s a (ricovero s ociale) s e ttore più a ppropria to ris pe tto a i s uoi bis ogni
più
media (ricovero breve e lungo ordinario) a s s is te nz ia li, le ga ti non s olo a lla tipologia di
alta (high care) ric ove ro, ma a nc he a lla s ua c ondiz ione c linic a e
‐ D urata della degenza di dipe nde nz a ”
Ales ani et al., 2 006 B riani e C ortes i, 2 007
ria ni


L ’as s egnare al malato il Un’ins ieme di pres tazioni
Un’ ta zioni
pos to letto collocato nel infermieris tiche che s i
s ettore più a ppropriato
più appropriato riferis cono a lle divers e
alle
ris petto ai s uoi bis ogni dimens ioni
as s is tenzia li, legati non
tenziali, lega ti dell’a s s is tenza
dell’as
s olo alla tipologia di infermieris tica es pres s e
ricovero, ma anche alla
a nche in termini di intens ità ità
s ua condizione clinica e d ’impegno e quantità quantità
di dipendenza lavoro dell’infermiere
dell’

(slide 17) (Slide 18)


Ricerca multicentrica L e S trutture di degenza per la rileva zione
Le
Sistema Informativo dis tinte in:
Performance Infermieristica SIPI
• S pecia lità di ba s e
lità bas
2008
• S pecia lità a media a s s is tenza
lità
• S pecia lità ad eleva ta as s is tenza
lità a d elevata a s
O B IE T T IV O . Analizzare la comples s ità as s is tenziale
ità
nelle aree medico‐chirurgiche di un ampio campione
di os pedali (2 5 Aziende O s pedaliere )
‐ C entro coordinatore (D IT R A AO S . G erardo Monza)
‐ Ana lis i dei dati in colla bora zione con il C entro di S tudi
da ti borazione 2 5 Aziende O s pedaliere
peda liere
e di R icerca in B ios ta tis tica per l’E pidemiologia C linica
l’
Univers ità degli S tudi di Mila no B icocca
ità 1 8.000 rileva zioni


Ripartizione schede: Aree di intensità di cura
49.2
16%
n° 2870

21%
n° 3785 63%
n° 11150

Bassa intensità di cura Media intensità di cura
Alta intensità di cura


D is tribuzione comples s ità ‐ intens ità
ità ità D is tribuzione tra aree chirurgica e medica

Distribuzione percentuale della complessità 100%
assistenziale nelle 3 aree di intensità di cura
100% 44 45 36 39 Complessità
55 55 assistenziale
ALTA

43 48 50%
51 % Alta
n°1609 complessità Complessità
n°5492 n°1375 assistenziale
56 55 64 61 assistenziale
50% 45 45 BASSA

% Bassa 0%
57 52 complessità
49 assistenziale
MED CH MED CH MED CH
n°5458 n°2176
n°1495
Bassa Media Alta
0% intensità di cura intensità di cura intensità di cura
Bassa Media Alta
intensità di cura intensità di cura intensità di cura



Le principali cons iderazioni conclus ive


O rganizzazione os pedaliera per intens ità di cura
ità

P R O F E S S IO NI O R G ANIZ Z AZ I
P AZ IE NT I
S TI O NE
G R A Z IE P E R L ’AT T E N Z IO N E !

R IC O NO S C IME N
R IS P O S T A S T AND AR D
T O D E LLO
S ANIT AR IA C LINIC O ‐
S P E C IF IC O
E F F IC AC E E D AS S IS T E NZ IALI
AP P O R T O
AP P R O P R IAT A di E L E V AT A
P R O F E S S IO NAL
Q UALIT A’
E



Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?
Prof. Federico Lega
Professore Associato di Economia Aziendale, Università Bocconi di Milano

Il titolo è provocatorio, però cercherò poi di smorzare i toni dato che
in realtà non c’è una vera opposizione tra questi due temi(slide 1).
Il ragionamento che farò si inserisce in un quadro più complessivo,
che nella letteratura internazionale viene associato al cosiddetto
ospedale Care-focused (slide 2).
Quattro sono le grosse linee su cui sostanzialmente si sviluppa il
dibattito attorno all’ospedale Care-focused: si va dai problemi di
integrazione clinica, ai problemi di integrazioni nelle risorse, al tema
della centralità dei pazienti, al tema del coinvolgimento dei clinici.
Quattro assi di intervento su cui tutti gli ospedali in qualsiasi paese moderno sono
coinvolti.
Vediamo nel dettaglio quali sono i temi collegati a ciascun asse di intervento (slide 3).
Al centro ci sono le questioni di come integrare i clinici tra loro e di come mettere
attenzione sui bisogni del paziente.
C’è il problema che evidentemente si sta creando con le specializzazioni delle crescenti
“guerre di territorio” o sovrapposizioni di attività tra l’area diagnostica, la medica, la
diagnostica interventistica, la chirurgia tradizionale.
C’è il tema della dipartimentalizzazione, che in Italia si è cercato di affrontare da lungo
tempo ma che ancora è nell’agenda.
C’è il tema dell’integrazione attorno al bisogno del paziente che richiama invece molto il
problema dell’organizzazione per intensità e per complessità assistenziale.
C’è il richiamo all’importanza del coinvolgimento dei clinici.
Temi che sono nell’agenda in tutti i paesi sviluppati - Francia, Inghilterra, Germania,
Spagna, USA.
In sintesi quello che sta avvenendo è che noi stiamo cercando di superare il modello
dell’ospedale che era progettato ed organizzato attorno al “sapere”, basato sulla crescita
per unità specialistiche, per frammentazione dei saperi. Un ospedale in cui se c’è un
bisogno di presidiare un sapere prendo qualcuno a cui chiedo di costruire questo sapere –
qualcuno a cui dico “prenditi il tuo gruppo di persone e diventa uno specialista in


quest’area e poi ti do i tuoi muri, i tuoi posti letto, le tue tecnologie, i tuoi spazi per fare in
modo che questo sapere in qualche maniera venga coltivato e cresca” (slide 4).
Quando la dimensione economica è diventata mordente, ed i problemi di integrazione tra
saperi sempre più evidenti, il bisogno di organizzare l’ospedale attorno al sapere
specialistico perde di centralità – rimane importante ma più predominante - e si è avviata
una transizione verso un ospedale maggiormente organizzato attorno al paziente, anche
in relazione allo sviluppo epidemiologico e demografico della popolazione ospedaliera,
profondamente cambiata negli ultimi 15-20 anni. Le specializzazioni devono appoggiarsi
su un disegno organizzativo diverso che rispecchi i bisogni di funzionamento dell’ospedale
che sono determinati di fatto dalla sua popolazione di pazienti. L’obiettivo è quello di
ripensare in maniera diversa l’organizzazione dei reparti di assistenza in modo tale da
dare delle risposte più efficaci e mirate per tipologia di paziente. Da qui l’ospedale per
intensità di cura.
Per intensità di cura intendiamo instabilità clinica accompagnata da complessità
assistenziale. A qualsiasi livello di intensità di cura ci sono complessità assistenziali
diverse. Sono due elementi distinti che stiamo cercando, con le soluzioni organizzative, di
integrare perché sono sempre co - presenti nel paziente (slide 5).
Il fine è trovare delle soluzioni organizzative capaci di rispondere ad una intensità
diversificata data, da un lato, dal fatto che abbiamo dei pazienti che vista l’anzianità e la
capacità di tenerli in qualche maniera sotto controllo a gradi di instabilità clinica molto
elevati stanno diventando molto più complessi nel profilo clinico, dall’altro lato, dal fatto
che gli stessi pazienti contemporaneamente - vista l’anzianità e nuovamente vista la
tipologia di problematiche - sono anche molto più complessi sotto il profilo assistenziale.
A volte instabilità e complessità assistenziale coincidono perfettamente, in molti casi non
coincidono. Serve quindi una riprogettazione dell’organizzazione ospedaliera, che si deve
appoggiare su dei principi fondanti nuovi. Come il fatto che a muoversi siano medici e
tecnologie piuttosto che i pazienti.
Oppure considerando che a nessuno piace stare in ospedale o almeno si presume che a
nessuno piaccia stare in ospedale, che ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato
il più velocemente possibile perché il tempo del paziente non è tempo né libero né gratis.
Quindi cominciamo oggi seriamente a ragionare nel concreto su come si può migliorare
un modello di organizzazione che ha funzionato per decenni – e sottolineo funzionato
perfettamente perché la mia non è una critica all’ospedale degli ultimi 80 anni, ma solo un


ragionamento per cui l’ospedale degli ultimi 80 anni ha esaurito dal punto di vista
organizzativo la capacità di rispondere ai bisogni per cui era stato concepito.
Nel farlo possiamo ispirarci ad alcuni ospedali importanti, come il New Karolinska Hospital
di Stoccolma, l’Erasmus Medical Center di Rotterdam, diversi ospedali anglosassoni che
hanno da tempo intrapreso un percorso simile.
Non c’è un modello unificante – non c’è una soluzione unica cui tendere, però c’è un
ragionamento che si sta portando avanti e che alcuni casi italiani hanno cercato di
sperimentare già da tempo (slide 6 – 7 – 8 - 9).
L’ospedale viene visto oggi da due prospettive, quella della gestione della malattia e quello
della gestione dell’asset o delle funzioni della logistica dell’ospedale. Fino ad oggi queste
due gestioni e responsabilità stavano spesso assieme sotto la responsabilità dell’unità
operativa.
Nell’ospedale per intensità ci sono aree logistiche comuni su cui insistono le diverse
componenti cliniche assistenziali. Alcune di queste aree logistiche soprattutto le aree di
degenza sono ripensate in funzione della complessità assistenziale o dell’intensità di cura
intesa come mix di queste due cose o prevalentemente come instabilità clinica.
Come si vede dal lucido che presento, la spinta arriva da molte strade, ma in particolare
dall’evoluzione del paziente e delle tecniche/tecnologie.
L’anzianità si porta dietro un paziente che viene definito oggi fragile, multi cronico,
frequent user. Una tipologia di pazienti con diversi accessi acuti nel corso dell’anno, che
hanno problemi di gestione della medicalizzazione perché hanno contemporaneamente
più cronicità, che è di fatto molto complessa sotto il profilo assistenziale e non
necessariamente instabile dal un punto di vista clinico, ma a volte invece anche molto
instabile dal punto di vista clinico (slide 10).
Pazienti che pongono una serie di problemi soprattutto di integrazione tra ospedale e
territorio, di gestione delle dimissioni.
Pazienti che talvolta occupano inappropriatamente posti di terapia intensiva e che invece
necessitano di essere sorvegliati, monitorati e trattati in un reparto che definiremo di high
care o di high dependency.
Pazienti post chirurgici che hanno bisogno di una sorveglianza prevalentemente tipo
medica – quale il paziente orto geriatrico o peri chirurgico (slide 11).
E quindi quali sono i “contenitori” verso cui si stanno orientando nella maggior parte dei
casi gli ospedali o quelli che sono i mattoncini organizzativi a cui guardiamo con
interesse? (slide 15)


Partendo da sinistra - qui niente di nuovo - c’è la piattaforma ambulatoriale. Poi c’è il day
service, che potrebbe essere organizzato attorno alla piattaforma ambulatoriale o
comunque dentro un’area specifica dell’ospedale. Segue la day surgery, il day hospital. E
sin qui niente di nuovo, nel senso che stiamo parlando di progetti già avviati in molti
ospedali italiani, anche se di day service non è che ce ne sono moltissimi organizzati in
Italia.
Le novità cominciano a emergere quando si parla di week hospital e week surgery.
La week surgery è già abbastanza diffusa. Ricovero da uno a cinque giorni che comporta
già delle modifiche organizzative importanti perché devo riallocare le sale operatorie per
prevedere le degenze di due o tre giorni, e quindi fare programmazione in modo tale da
ottimizzare ed evitare poi i trasferimenti nei fine settimana.
Un po’ meno diffusa la week hospital.
Io personalmente conosco il caso reale in Italia di week hospital dell’ospedale di
Pontedera dove si ricoverano pazienti da uno a cinque giorni programmati in area medica
per accertamenti diagnostici di una certa complessità.
Il driver del week hospital è fondamentalmente quello di chiudere una parte dell’ospedale il
sabato e la domenica perché questo, ovviamente, ottimizza l’utilizzo delle risorse, però c’è
l’effetto positivo di costringere in qualche maniera l’ospedale a ripensare il proprio modo di
programmarsi, di lavorare.
Poi c’è il ricovero ordinario - ecco il ricovero ordinario l’ho evidenziato con un nero un
pochino più forte perché è dentro l’area del ricovero ordinario dove dovremmo ragionare
su reparti multi specialistici magari organizzati su base dipartimentale ed è dentro questa
area che soprattutto bisogna ragionare su come eventualmente differenziare aree di
degenza in funzione della complessità assistenziale.
Ad esempio come fecero al Mount Sinai di NY distinguendo i pazienti con grossi problemi
di autosufficienza da quelli con grossi problemi di disordine cognitivo a quelli cosiddetti off
the floor, cioè che avevano bisogno d’entrare ed uscire rapidamente in reparto tutti i giorni
per esami diagnostici. Le équipe assistenziali che gestivano questi tre tipi di pazienti erano
conseguentemente definite in termini di risorse e preparate dal punto di vista professionale
a gestire pazienti con delle problematiche mediamente diverse dagli altri.
Altra novità importante è quella dell’high care – aree multi specialistiche a sorveglianza
infermieristica più forte, con posti letto monitorati dove metto il paziente tendenzialmente
post chirurgico o medico ad alta instabilità, che però non richiede una rianimazione o
terapia intensiva.


Pazienti che però richiedono un’attenzione particolare perché sono a rischio di
aggravamento rapido.
Perché creare l’high care? Perché ovviamente risponde ad un bisogno del paziente ma
soprattutto ad un bisogno di organizzare le risorse tra ricovero ordinario ed area high care
dove l’apporto delle risorse da un punto di vista numerico è diverso.
Poi ci sono le terapie sub intensive – intensive.
Infine, negli ospedali stanno emergendo poi due ulteriori aree che sono quella del
cosiddetto “paziente fragile” –un’area medica dedicata ai pazienti che hanno bisogno
soprattutto di una forte integrazione con il territorio in fase di dimissione e magari hanno
problemi di medicine management perché sono multi cronici – e del “post acuzia”, dove
trasferire rapidamente pazienti che hanno esaurito la fase più acuta e che vanno verso
una dimissione non troppo complessa.
Questi sono i mattoncini che più comunemente si osservano oggi nelle esperienze di
riorganizzazione degli ospedali.
E’ chiaro che in tutto questo non spariscono le specialità.
Le specialità continuano ad esserci, operano trasversalmente, ma hanno risorse
specifiche allocate. Alcuni reparti del ricovero ordinario continuano ad essere etichettati
molto spesso per ambito specialistico. Può essere per singole specialità, oppure potrebbe
essere il reparto – ad esempio quello delle neuroscienze - che integra tra loro su base
dipartimentale diverse specialità.
In ogni caso l’assegnazione dei posti letto non viene meno. L’obiettivo non è certo
smontare l’ospedale e dimenticarsi che abbiamo bisogno di reparti dedicati ad aree
specialistiche. L’obiettivo è introdurre della flessibilità con alcune aree di posto letto
cosiddetto “polmone” e con alcuni reparti ripensati in relazione ad instabilità e complessità
assistenziale del paziente.
L’ospedale si da delle regole certe in base alle quali il posto letto è pre-allocato ad una
specialità, ma ci sono anche delle regole e procedure che aiutano a gestire le situazioni
contingenti di carico di lavoro straordinario in alcune aree per questioni di picco di
domanda o per scelta strategica, onde evitare, come avviene ancora adesso, le barelle in
corridoio o le ronde della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero che va a requisire posti
letto in reparto o gli appoggi temporanei che, se sono gestiti sulla conoscenza e
sull’amicizia personale funzionano bene, altrimenti non altrettanto bene(slide 16).
Ci sono ovviamente una serie di discontinuità importanti che devono essere affrontate in
questo passaggio verso un ospedale diverso(slide 17).


Vado a concludere (slide 18-19).
Nella logica della “costruzione” del nuovo ospedale dev’essere chiaro che la base della
legittimazione non sarà più la grandezza che uno ha del reparto ma la sua competenza
distintiva e la tecnologia che sa usare.
Chi ha i “numeri”, le tecnologie e le competenze per dimostrare che sa lavorare avrà
sempre le risorse. Quello che chiede l’ospedale sotto questa prospettiva è quel minino di
flessibilità che mi aiuta a gestire le situazioni straordinarie, i picchi durante l’anno, il
cambiamento nella domanda della popolazione, alcune variazioni determinate da scelte
strategiche di rimodulazione delle attività.
Tutti aggiustamenti che non vanno di fatto ad incidere oltre una certa misura sulla normale
attività delle specialità.
Non c’è contrapposizione quindi tra complessità assistenziale e intensità di cura, piuttosto
c’è il bisogno di costruire della aree organizzativamente pensate in funzione dell’intensità
di cura intesa come l’instabilità clinica - e penso all’high care - o prevalentemente pensate
in funzione della complessità assistenziale - e penso per esempio al paziente fragile
piuttosto che ad alcune aree all’interno del ricovero ordinario. Le due dimensioni vanno
insieme e sono entrambi elementi che vanno a fondare l’organizzazione dell’ospedale
(slide 20).
La riflessione dovrebbe centrarsi su come far co-evolvere quindi l’organizzazione
dell’ospedale rispetto ai cambiamenti che abbiamo visto e che tuttora sono in corso nella
epidemiologia/demografia del paziente ospedaliero e nelle tecniche di intervento che mi
permettono oggi di fare ulteriori e diverse scelte dal punto di vista organizzativo.
E siccome l’ospedale è sicuramente il più dei suoi professionisti ma non sarà mai meglio
dei suoi professionisti, il fatto che oggi siamo qua a discutere, come mi è capitato in altri
contesti, è certamente il buon punto di partenza. Il punto giusto di partenza perché
qualsiasi soluzione poi dev’essere in qualche maniera costruita con chi tutti i giorni ha a
che fare effettivamente con i problemi concreti del paziente e quindi sa quali sono i modi e
le procedure, i processi che possono reggere l’urto della realtà rispetto ai principi teorici.

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ASSR – Linee guida per la progettazione dei nuovi ospedali


L’ospedale Care-focused o Patient-focused
La convergenza nella letteratura internazionale

Intensità di cure Nella letteratura internazionale emerge una

versus complessità
convergenza diffusa verso il paradigma della ospedale
cosidetto care-focused o patient-focused, caratterizzato
da quattro linee di intervento/cambiamento
dell’assistenza? organizzativo:
clinical integration (integrazione clinica);
resources integration (integrazione nelle risorse);
Bergamo – 4 Febbraio 2010 focus on patient (groups) (centralità del paziente);
Federico Lega engagement of clinicians (coinvolgimento dei clinici).
Università Bocconi
federico.Lega@unibocconi.it

Università Bocconi

Università Bocconi
www.cergas.info - www.sdabocconi.it
Federico Lega

Federico Lega
www.ipas.unibocconi.it - www.unibocconi.it

1 2

(Slide 1) (slide 2)

L’ospedale Care-focused o Patient-focused In sintesi…
La convergenza nella letteratura internazionale

CLINICAL INTEGRATION L’ospedale Organizzato Cercava Adottando la struttura
di ieri intorno al l’innovazione e organizzativa basata
Units grouping (dipartimenti) sapere le economie di sull’unità operativa
Multidisciplinary care teams (lavoro per team) conoscenza disciplinare
RESOURCE INTEGRATION
Resources pooling (condivisione risorse)
Redesign of the physical environment (nuovi schemi logistici) - Utilizzo improprio della struttura organizzativa; - Differenziazione ed autonomia nei
PATIENT FOCUS - Rilevanza della variabile economica; percorsi di carriera dei medici e
- Progresso della medicina moderna; delle altre professioni
Design centred around care needs (logistica con al centro il - Aspettative del paziente
paziente)
Patients grouping (raggruppamento di pazienti con bisogni
omogenei) L’ospedale Organizzato Cerca le Adottando una struttura
del futuro intorno al economie di organizzativa basata sull’incrocio tra


ENGAGEMENT OF PROFESSIONALS responsabili di unità “funzionali”
bisogno scala e di
Redesign of organizational mechanisms (ridisegno di scopo graduate per intensità e per natura
Università Bocconi

Università Bocconi

meccanismi organizzativi – i.e. liste di attesa, dimissione ecc.) assistenziale e responsabili di aree
Federico Lega

Federico Lega

disciplinari integrate in equipe
New managerial roles and changes in traditional ones (nuovi multidisciplinari e multiprofessionali
3 ruoli) 4

(slide 3) (slide 4)

Il futuro dell’ospedale L’ospedale Care-focused o Patient-focused
Principi chiave: Care-focused o Patient-focused La convergenza nella letteratura internazionale

• Definizione di intensità di cura: livello di cura richiesto dal caso
conseguente ad una valutazione di instabilità clinica (associata a alterazioni
dei parametri vitali) e di complessità assistenziale (medica ed NEW KAROLINSKA SOLNA UNIVERSITY
infermieristica) HOSPITAL (Stoccolma, Svezia)*
• Ospedale patient-focused: riorganizzato per aree di degenza, spesso ERASMUS MEDICAL CENTRE (Rotterdam,
multispecialistiche, graduate rispetto all’intensità di cura
Progettare per migliorare il flusso del paziente
Olanda)*
Si muove lo staff e non il paziente GLI OSPEDALI ANGLOSASSONI (UK, USA,
Si muovono le tecnologie e non il paziente
AUSTRALIA) – JOHNS HOPKINS (Baltimore,
Collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo
Ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello Batch&Queue della USA), OXFORD RADCLIFFE (Oxford UK),
produzione a “lotti” in sequenza MOUNT SINAI NY (New York – USA)


“A nessuno piace stare in ospedale”
“Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile”
DIVERSI CASI ITALIANI
Università Bocconi

Università Bocconi

“Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis”
Federico Lega

Federico Lega

“Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente”

*I due casi sono tratti da una ricerca SDA Bocconi condotta per la Fondazione CERBA.
5 (The Mount Sinai Medical Center of NY 1995) 6 In particolare tra gli autori dei casi si ricordano S. Villa, G. Bensa e A. Prenestini.

(slide 5) (slide 6)


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