Nhoi mau co tim giai doan ST Chenh

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP ST CHÊNH LÊN

Đại cương
Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên
Điều trị ban đầu NMCT cấp
Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu
Điều trị lâu dài (sau xuất viện)

Đại cương
 CÁC ĐỊNH NGHĨA
 NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết
tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ
cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay
viêm cơ tim).

Đại cương
NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan
trọng trong Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC)
HCMVC: cấp cứu nội khoa.
nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử
suất ở các nước phương Tây.

Đại cương
Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên:
huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV
(90%)

Đại cương
Mảng xơ vữa đứt
vỡ
Yếu tố mô và hoạt hoá
đường đông máu ngoại
sinh
Hoạt hoá và kết tập tiểu
cầu
phơi bày thành phần bên
trong lõi mảng xơ vữa với
dòng máu
Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine)
Hình thành huyết khối
Giảm đột ngột đường kính
lòng ĐMV

Định nghĩa NMCT cấp 2012
 NMCT được dùng để
chỉ tình trạng hoại tử
cơ tim xảy ra trong bối
cảnh TMCT cấp
 Bảng bên: NMCT cấp
xảy ra tự nhiên

Đại cương
Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:
Đau ngực>20 phút
Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt
Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn
sớm (+++) – 10 phút
Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ

 ECG: ST ≥ 0,1mV /ít
nhất 2 cđ liên tiếp
 V2,V3:
ST ≥ 0,25mV (nam<40t)
ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t)
ST ≥ 0,15mV (nữ )
 V7-V9:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam <40t)
 V3R-V4R:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam < 30t)

Những biểu hiện không điển hình trên ECG ở
bn có TC điển hình TMCT mà cần can thiệp
khẩn
 Bloc nhánh trái: nếu không có ECG cũ>xem như
mớitái tưới máu CTMVCC>TSH
 Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ
khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên
của bn /bn không lệ thuộc máy
 ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do
tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.
 NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1-
V3
 ST >0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm ST ở avR và/hoặc V1:
tắc thân chung hay nhiều nhánh

Đại cương
Siêu âm tim tại giường:
Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)
Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràng
Không RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan
trọng trên bn đang đau ngực cấp

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Trong vài giờ đầu:
 Giảm đau
 Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến
chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN
nhịp) .
 Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những
bn có chỉ định (quan trọng nhất)

Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài
giờ đầu (tiếp theo)
Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông
và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết
khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch
vành.
Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu
cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm

 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị
cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
 Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết
khối mạch vành hay huyết khối trong stent
 Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
 Statin
 Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái
hay rung nhĩ mãn.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 điều trị cấp cứu chung
 điều trị tái tưới máu

 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:
 Các nguyên tắc chung:
 tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên
xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU,
đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),
 theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục.
 Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước
NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông
tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành
cấp cứu (CTMVCC)

CCU
Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
Đầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy
bơm
Máy sốc điện
Máy thở
Bóng dội ngược ĐMC

Ngưng tim
Theo ESC 2012:
Nên dùng liệu pháp hạ
thân nhiệt cho bn hôn
mê ngay sau hồi sức
ngưng tim
Nên chụp MV khẩn
những bn sau hồi sức
tim mà ECG nghi NMCT
ST hay LS nghi TMCT

Điều trị cấp cứu chung bao gồm:
Oxy
Giảm đau, giảm lo âu
Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tâp tiểu cầu
Kháng đông
Nitrate
Ức chế bêta

Điều trị cấp cứu chung
 Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%

 Giảm đau - giảm lo âu:
 Morphine
 Morphine 2-4mg tiêm mạch (có thể tăng tới 2-
8mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn
đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc.
 Tác dụng phụ:
• Buồn nôn, nôn:  thuốc chống nôn.
• Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): -
atropine tiêm mạch
 An thần: Nếu bn quá kích động.
 Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)

Điều trị ban đầu
 Nitrate:
 Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch
vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu
cục bộ.
không có vai tròkhông khuyến cáo dùng
thường quy
CĐ: đường TM
Kiểm soát đau ngực
Điều trị THA, suy tim

 Nitrate
 Chống chỉ định:
 HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so
với ban đầu,
 nhịp tim <50l/phút,
 nhịp tim nhanh (>110l/phút),
 NMCT thất phải,
 mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24
giờ, tadanafil < 48 giờ)

 Nitrate
 Liều dùng:
 ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách
nhau 5 phút. Sau 3 lần không đỡ đau  morphine.
 Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL truyền TM
khởi đầu 5-10 µg/ph, tăng dần 5-20µg/ph cho đến
khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so
với mức ban đầu) 10% (bn có HA bình thường) hay
30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu không được
<90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu.

Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tập tiểu cầu
Kháng đông

Söï hoaït hoùa vaø keát
taäp tieåu caàu
Yeáu toá moâ vaø söï hoaït
hoùa ñöôøng ñoâng maùu ngoaïi
sinh
2 cô cheá chính
hình thaønh huyeát khoái

Biological changes
Mechanical obstruction
Inflammation, abnormal flow dynamics,
LDL oxidation, infection?, etc.
PLAQUE DISRUPTION
Platelet aggregation, thrombus formation
Ischemia
Infarction
Sudden death
Antiplatelets Anticoagulant
Opening
with PCI or Thrombolysis

 Kháng kết tập tiểu cầu:
 Aspirine: ức chế men cyclooxygenase
 ức chế thụ thể P2Y12 (ADP)
 Thienopyridine:
 Triazolopyrimidine
 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa

Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Aspirine:
 Chỉ định:
 Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với
liều từ 150-300mg/uong hay 80-150mg/TM)
 trước lúc nhập viện(uống hay TM). Không
nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ
 Liều duy trì: 75-100mg/ngày

 Ức chế thụ thể P2 Y 12
 Thienopyridine:
 Vai trò chủ yếu: giảm biến chứng khi CTMVCC
 Bao gồm:
• Ticlopidine: tác dụng phụ nhiều
• Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều
• Prasugrel: thuốc mới
• Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên
những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng
≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay
thoáng thiếu máu não)
 Triazolopyrimidine: Ticagrelor

Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12
Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển
hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn
clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có

 Thienopyridine:
 Liều dùng:
 Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi
aspirin không dùng được.
• 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì
75mg/ngày trong 12 tháng
• 300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75 tuổi), sau đó
duy trì 75mg/ngày
• >75 tuổi: 75mg/ngày


 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:
 Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa
với fibrinogen  ức chế sự kết tụ tiểu cầu.
 Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với
heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép
chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi
cần:
• huyết khối lớn
• bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine

 Kháng đông:
 Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp
 Mục đích:
 CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật
 Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc
TSH
 Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc
hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình tiêu
huyết khối tự nhiên của cơ thể.

 Kháng đông:
 Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đông
 Heparine:
• Heparine không phân đoạn
• Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine,
Reviparine,
 Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine
 Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố
Xa): fondaparinux

 Kháng đông:
 Liều lượng:
 Heparine không phân đoạn:
• Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể
GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg.
• Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng
thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg.
• Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u),
sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục
tiêu TCK từ 50-70s. (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24)
• Không TSH: giống như TSH
 Fondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đó
2,5mgTDD1l/ng (TSH hay không tái tưới máu)
CCĐ: suy thận nặng

 LiềuKháng đông:
 Enoxaparine:
 Nếu CTMVCC: 0,5mg/kg TM
 Nếu điều trị bằng TSH:
• Nếu bn <75 tuổi, creatinine<2, 5mg/dl (nam) hay
<2mg/dl(nữ): bolus TM 30mg, sau đó 15ph TDD
1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu)
• Nếu bn ≥ 75 tuổi: không dùng liều nạp, 0, 75mg/kg TDD
mỗi 12 giờ (tối đa 75mg cho 2 liều đầu
• Bn suy thận có độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính
theo công thức Crockoft): không dùng liều nạp, 1mg/kg
TDD mỗi 24 giờ.
 Nếu bn không được điều trị tái tưới máu:
giống TSH.

Lựa chọn thuốc chống huyết khối
CTMVCC:
kháng kết tập tiểu cầu:
Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12:
Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay
không sẵn có)
Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-)
Kháng đông:
Bivalirudine, Enoxaparine>heparine không phân
đoạn
Không nên dùng Fondaparinux

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

Lựa chọn thuốc chống huyết khối
Thuốc chống huyết khối dùng khi TSH
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirine và Clopidogrel
Kháng đông:
Enoxaparine hoặc
Heparine không phân đoạn hoặc
Fondaparinux
Thuốc chống huyết khối dùng khi CTMV
sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC

Thuốc chống huyết khối cho bn không
điều trị tái tưới máu
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirine và clopidogrel
Kháng đông: 1 trong 3 loại
Heparine không phân đoạn
Enoxaparine
Fondaparinux

 Kháng đông:
 Thời gian dùng kháng đông:
 Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng
ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không
có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ
tim cục bộ.
 Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều
trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi
xuất viện, tối đa 8 ngày

 Kháng đông:
 Lưu ý:
 Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng
lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu
(streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc
do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước,
rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim. Nếu
muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ
và nên kiểm TCK trước khi dùng.
 Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h
(nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng
phân tử thấp

 Ức chế bêta:
 Cơ chế:
 giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số
tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim).
 có thể làm tăng tưới máu cơ tim.
 vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim,
giảm kích thước vùng nhồi máu.
 Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức
chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối
loạn nhịp thất quan trọng ↓

 Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ
đầu) trên bn bị NMCT cấp không có:
 Suy tim xung huyết
 Tình trạng giảm cung lượng tim
 Tăng nguy cơ bị choáng tim:
• tuổi >70
• huyết áp tâm thu<120mmHg
• nhịp tim >110/phút hay <60l/phút
• thời gian kể từ lúc khởi phát triệu chứng kéo dài.

 Chống chỉ định tương đối ức chế bêta
 PR>0, 24giây,
 blốc nhĩ thất độ II, III
 co thắt phế quản nặng,
 tim <60l/phút.
 Liều dùng:
 metoprolol 50mg mỗi 6-12giờ, sau đó chuyển sang
100mg/12giờ
 atenolol 100mg/24giờ.

 Lưu ý:
 CCĐ trong vòng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại
để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phòng
ngừa thứ phát.
 Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được
dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa
thứ phát với liều thấp tăng dần.
 dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: có thể dùng
(class II) trên những bn kèm THA và không có
CCĐ

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới
máu:
 Phục hồi sớm tưới máu cơ tim
 ↓ kích thước vùng nhồi máu
 bảo tồn chức năng thất trái
 ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn.

 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:
 TG khởi phát TC thời điểm TTM càng ↓  lượng
cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-6h: rất
ít)..
 TG tối ưu cho tái tưới máu:
 TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn  bắt đầu
TSH) ≤ 30 ph
 CTMVCC: thời gian cửa-bóng ( tiếp xúc bn
bơm bóng đầu tiên) ≤ 90 phút. , tối ưu ≤ 60 phút
(bn đến sớm , nguy cơ cao)

Hậu cần các chăm sóc trước khi đến BV

 Chỉ định tái tưới máu:
 Có cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vòng 12
giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất
2 chuyến đạo gần nhau.
 Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc
nhánh trái mới xuất hiện.

 Các phương thức điều trị tái tưới máu:
 CTMVCC cấp cứu
 Tiêu sợi huyết
 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
 Ưu điểm:
 Tái thông mạch máu với dòng chảy bình
thường trong hơn 95% các trường hợp
NMCT cấp ST chênh lên.
 Xác định được các tổn thương ở những
mạch vành khác nếu có.
 Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ
chụp buồng thất trái cản quang.
 Nguy cơ xuất huyết ít hơn.

 Nhược điểm:
 Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời
gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)
 Chỉ có thể áp dụng được ở những trung
tâm có phòng thông tim và nhân sư được
huấn luyện tốt

 Chỉ định:
 Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian
cửa-bóng < 120 ph và tại phòng thông tim
có kinh nghịêm.
 Bn nv từ 12-24 giờ kể từ lúc khởi phát TC:
 vẫn còn triệu chứng TMCT tiếp diễn
 suy tim nặng
 RL huyết động học hay điện học quan
trọng

Tiêu sợi huyết
Khi CTMVCC không thực hiện được trong
thời gian khuyến cáo.
Lợi ích:
giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược)
nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TC
Có lợi ngay cả /bn >75 t có TC ≤ kèm ST chênh
lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện
Thời điểm TSH: trước NV, tốt nhất trong 2
giờ đầu sau khởi phát TC

Tiêu sợi huyết
 Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử
dụng sớm cho bn.
 Nhược điểm:
 Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết
não: 0,7-0,9%
 Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu
thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90
phút tùy theo loại thuốc.
 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công
trong vòng 24giờ

Tiêu sợi huyết
 Chỉ định TSH: không có CCĐ
 NMCT ST↑ nv<12h+thời gian cửa- bóng
>120ph hay không có phòng thông tim có
kinh nghiệm
 Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất
hiện nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph
hay không có phòng thông tim có kinh
nghiệm
 Bn nv sớm( đau ngực <2h), NMCT rộng và
nguy cơ chảy máu thấp, nên TSH nếu thời
gian- cửa bóng>90 ph

Khuyến cáo ESC 2012 về TSH

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối
Tiền sử xuất huyết nội sọ
Nhồi máu não trong vòng
6 tháng (trừ mới Nm
não trong vòng 3 giờ)
Dị dạng mạch máu não
hay khối u ác tính nội
so nguyên phát hay di
căn
Chấn thương sọ não hay
phẫu thuật đầu<3 tuần
XHTH < 1tháng
Rối loạn đông máu
Nghi bóc tách động mạch
chủ
Mới chích mà không đè
ép được <24 giờ (sinh
thiết gan, chọc dò tủy
sống)
Cơn thoáng thiếu máu não <6 tháng
Đang điều trị bằng kháng đông đường uống
Có thai hay mới sanh <1 tuần
Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được lúc nhập
viện (>180/110mmHg)
Bệnh gan tiến triển
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Chứng mất trí
Bất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà không phải là chống chỉ
định tuyệt đối
Xuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần
Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động
Đối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước
đó (đặc biệt là trong vòng 5 ngày-2 năm) hoặc có
phản ứng dị ứng trước đó

Tiêu sợi huyết
 Lựa chọn thuốc TSH:
 Tùy thuộc:
 hiệu quả,
 tỷ lệ biến chứng
 sự sẵn có
 và giá thành.
 Việt nam ; chỉ có Streptokinase và Alteplase.
 Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase,
 Alteplase hiệu quả > streptokinase 1%
 Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%.

Tiêu sợi huyết
 Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH:
 triệu chứng đau ngực
 giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH
60-90 phút.
 rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng
tin cậy cho sự tái thông.
 Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST
vẫn còn chênh cao sau 90 phút)  chụp mạch
vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.

Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV
 Ít dùng trong cấp cứu
 Chỉ định:
 Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học của
mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can
thiệp hay can thiệp thất bại.
 Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng
vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất
 Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu
(clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày,
ticagrelor: 3-5 ngày)

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU
TÁI TƯỚI MÁU
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
ỨC CHẾ BÊTA
NITRATE
UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II
THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE
STATIN
PHÒNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI
KiỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC

TÁI TƯỚI MÁU
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
ỨC CHẾ BÊTA
NITRATE
tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu
đau ngực tái phát
tăng huyết áp
hay suy tim.

TÁI TƯỚI MÁU
Ức chế men chuyển
 Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi không tụt HA
(HA tâm thu<100mHg hay <30mmHg so với ban
đầu) hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời
 Ích lợi lớn nhất:
nguy cơ cao: NMCT cấp thành trước, suy tim, EF≤ 40%.
THA. ĐTĐ, bệnh thận mãn.
 khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần.
 Không nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)

TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II:
 chỉ định: không dung nạp UCMC kèm
 suy tim trên lâm sàng hay Xquang,
 EF thất trái ≤ 40%
 hay THA.
 Valsartan

TÁI TƯỚI MÁU
THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE:
(EPLERENONE, ALDOSTERONE)
Chỉ định:
 NMCT cấp
 không bị suy thận (creatinine<2, 5mg/dl đối
với nam và <2mg/dl đối vói nữ) và không tăng
kali máu (>5mmol/)
 đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân
suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay
triệu chứng suy tim.

TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc Liều khởi đầu Liều đích
captopril 6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày 50mg x 3lần/ngày
lisinopril 5mg/ngày 10mg/ngày
ramipril 2, 5mg x 2l/ngày 5mg x 2l/ngày
trandolapril Test thử 0, 5mg 4mg/ngày
valsartan 20mg tăng dần 4 mức 160mg x 2l/ngày
eplerenone 25mg 50mg/ngày

TÁI TƯỚI MÁU
STATIN:
 giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và
giảm tử vong sau NMCT cấp.
 khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn NMCT
cấp.
 Atorvastatine với liều 80mg/ngày.
 Cholesterol nên được kiểm tra lại sau ít nhất4-
6 tuần sau NMCT cấp điều chỉnh liều với mục
tiêu LDLc< 70mg/dl

TÁI TƯỚI MÁU
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:
 NMCT cấp không biến chứng: không cần
 NMCT cấp có biến chứng, phải nằm tại
giường sau 24 giờ đầu: enoxaparine
40mg TDD/ ngày cho đến khi bn đi lại
được.

Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp
NMCT
Tăng ĐH khi NV tiên lượng xấu (ĐTĐ và
không ĐTĐ)
Có thể là dấu hiệu của RLDN glucose
trong tg dài hay ĐTĐ chưa được chẩn
đoán cần đo HbA1C và đường huyết đói
Nghiệm pháp dung nạp glucose:
khi kết quả 2 XN trên không thống nhất
Sau 4 ngày

NMCT
Mục tiêu ĐH trong NMCT cấp ST chênh
lên: chưa rõ
Nguyên tắc: không quá chặt chẽ ≤11mml/l
nhưng cần tránh hạ ĐH (<5mm/l)
Truyền glucose-Insuline-Kali thường quy
không có lợi mà còn có thể có hại

NMCT

TÁI TƯỚI MÁU
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC:
 Nằm nghỉ tại giường: NMCT cấp không
biến chứng
 sau 12 giờ đầu, ngồi dậy, chân thỏng
xuống giường
 sau 24 giờbắt đầu đi lại với mức độ tăng
dần.

TÁI TƯỚI MÁU
 Ăn uống và chống táo bón:
 không nên cho ăn trong 4-12 giờ đầu (buồn
nôn và hít sặc)
 khẩu phần ăn giảm béo (<30% năng lượng),
nhiều kai li, magné, giảm muối và nhiếu chất
xơ.
 Do bn nằm lâu, cộng thêm tác dụng phụ của
morphine  có thể táo bón  cần cho thêm
thuốc làm mềm phân hay thuốc xố nếu cần.

TÁI TƯỚI MÁU
 An thần:
 Trấn an bn, giúp bn dễ ngủ
 Thuốc: diazepam hay lorazepam 0,5-2mg, 3-
4lần/ngày.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)
THUỐC
NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

Điều trị thông thường lâu dài
 Thuốc chống huyết khối: (ESC 2012)
Aspirine 75-100mg/ngày, suốt đời
Không dùng nạp Aspirine: Clopidogrel 75mg/ng
Ức chế thụ thể P2 Y12
Dùng kèm với Aspirine
CTMVCC: prasugrel, ticagrelor, clopidogrel
stent phủ thuốc: tối thiểu 6 tháng12 tháng
Stent thường: tối thiểu 1 tháng12 tháng
Tiêu sợi huyết: chỉ dùng clopidogrel, có thể 12 tháng (dữ
liệu chắc chắn 1 tháng)
Không tái tưới máu: chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 1
tháng12 tháng
Tiền sử XHTH: có thể dùng kèm ức chế bơm proton

Thuốc
 Ức chế bêta: mọi bn nếu dung nạp được và
không có CCĐ bất kể mức huyết áp và chức
năng thất trái
 Rối loạn lipid máu:
 Statin:
 Mọi bn trừ khi có CCĐ, bất kể mức cholesterol với
mục tiêu LDLc<70mg/dL (1, 7mmol/L)
 Thay đổi lối sống nếu TG>150mg/dL (>1,7mmol/L)
và/hoặc HDLc<40mg/dL.
 Nếu bn không dung nạp statin, có thể dùng
ezetimibe

Thuốc
 Ức chế men chuyển: mọi bn không có
CCĐ,
 Đối kháng TT angiotensin II: khi không
dung nạp UCMC mà không có CCĐ
 Chủng ngừa cúm: cho mọi bn

NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
 Ngưng hút thuốc lá
 Vận động thể lực:
 Theo mức gắng sức trung bình của nghiệm pháp
gắng sức kiểm tra sau NMCT cấp, 5lần/tuần.
 Theo những chương trình phục hồi chức năng trên
những bn nguy cơ cao.
 Tăng huyết áp: kiểm soát tốt HA với
mục tiêu Ha tâm thu <140mm Hg
nhưng>110mmHg bằng những biện
pháp không dùng thuốc và thuốc

NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
 Đái thái đường: kiểm soát tốt đường huyết
với mục tiêu tối ưu HbA1C<6, 5% cùng các
yếu tố nguy cơ khác
 Chế độ ăn và giảm cân: Nên giảm cân khi
BMI ≥30kg/m2 hay vòng eo >102(nam) và >88
(nữ)
 Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hoà, nên
thường xuyên ăn rau, trái cây và cá.
 Giảm uống rượu

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
 Mục tiêu: xác định những bn có nguy cơ cao
bị NMCT tái phát hay tử vong
 Siêu âm tim trước xuất viện: kích thước vùng
NM, chức năng thất trái khi nghỉ
 Các yếu tố tiên lượng nặng khác: lớn tuổi,
nhịp tim nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành
trước,tiền sử đã bị NMCT, suy tim trước đó,
tăng creatinine /máu, loạn nhịp thất ác tính,
đau ngực kéo dài hay xuất hiện lại khi gắng
sức nhẹ

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
Nếu nghi ngờ còn TMCT: làm sau 4-6
tuần
Nghiệm pháp gắng sức: rẻ tiền nhưng độ chính
xác kém
Xét nghiệm gắng sức bằng hình ảnh học:
 chính xác hơn và định vị vùng TMCT
Xạ hình hay siêu âm tim gắng sức
Nếu lo ngại về BC loạn nhịp: có thể thăm
dò điện sinh lý và lặp lại SAT sau xuất
viện để xét khả năng cấy máy phá rung

Đánh giá tính sống còn của cơ tim
 RL chức năng thất trái sau NMCT cấp có thể
do: 1,2 hay cả 3:
Hoại tử cơ tim
Cơ tim bị choáng: phục hồi ≤ 2tuần nếu không còn
TMCT
Cơ tim bị ngủ đông: do TMCT lâu ngày
 Đánh giá sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định
CTMV thêm sau NMCT
 Phương tiện: PET, SPECT, (độ nhạy cao
nhưng tốn kém),siêu âm tim với dobutamine
(dễ làm ở VN do giá thành rẻ)

Tóm tắt chỉ định về hình ảnh học và trắc
nghiệm gắng sức

Kết luận
• NMCT cấp ST là c/c nội khoa quan trọng
• Thời gian tái tưới máu là quan trọng nhất
• Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu
tốt nhất
• Các biện pháp điều trị chung căn bản là nền
tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị
NMCT cấp thành công

Nhoi mau co tim giai doan ST Chenh

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Nhoi mau co tim giai doan ST Chenh

Similaire à Nhoi mau co tim giai doan ST Chenh (20)

Plus de vinhvd12

Plus de vinhvd12 (20)

Dernier

Dernier (19)

Nhoi mau co tim giai doan ST Chenh