分享以藥師的觀點，在做藥事照護之後的病歷紀錄，應該注意的事項

1. 病歷寫作教案_以藥師的觀點
加護病房查房日誌

2. 病歷的定義
醫療法第67條：
「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病
歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作
之紀錄。
… 」

3. 問題為導向醫療記錄
(Problem-Oriented Medical Record; POMR)
• POMR
– 問題清單 (problem list)
– SOAP記錄
• 先有問題清單，依據問題重要性來寫SOAP
– 一個問題就要有一個SOAP

4. 病歷寫作建議範本
• 日期 (yy-mm-dd) Pharmacist Note (蓋章)
• 內容
• 最後別忘了禮貌: Thank you a lot
• 並簽名或蓋章
Problem list: 這個病人主要的醫療問題
S Subjective，病患或其家屬所告訴你的任何事項
O Objective，您所觀察到以及所做的任何事項
如：lab data, chest x-ray…等
A Assessment，請注意此處應為藥師本身的評估，而非
照抄醫師的評估。主要以藥物治療問題
如：重覆用藥、藥物血中濃度過高、藥物過敏、藥物
交互作用等
P Plan，寫下藥師本身對於此藥物治療問題，所做的計
畫，包括：建議換藥或停藥、更改劑量或頻率、需監
測的指標、如體溫、血壓、lab data等

5. 主觀 (Sujective)
• 病人或家屬說
– 呼吸困難 (dyspnea)
– 焦慮 (anxiety)
– 胸痛 (chest pain)
– 便祕 (constipation)
– 血尿 (hematuria)
小技巧
主觀是病人告訴你的事情
而非由你本身觀察的事情

6. 客觀 (objective)
• 電解質
– Na/K/Cl
• 肝腎功能
– ALT/AST/Scr/BUN
• 血球分析
– WBC/RBC
• 生命徵象
– T/P/R
小技巧
客觀是由你本身觀察的事情

7. 評估 (Assessment)
• 以藥物治療或相關問題為主喔
– 別陷入醫師的診斷喔
– 可從四大面向為主
• 適應症
• 有效
• 安全
• 配合度

8. 計畫 (Plan)
• 藥事照顧計畫
– 建議醫療團隊藥物治療的方向
– 使用藥物/劑量/頻率
• 使用多久
– 應監測的項目 (症狀/lab data)
• 多久監測
– 是否需衛教病人?

9. 寫病歷的重點提示
• 病歷應簡明清楚
– 別把一大推不相關的東西都抄上來
• 評估與計畫應交代清楚
– 避免模擬兩可
• 字句的語氣應客氣有禮貌
– 忌諱語氣太過強硬
• 用中英文皆可

10. 英文建議
情況 不建議用 建議
建議醫師換藥 change Shift
改劑量或頻率 change Adjust
續用或持續 keep
監測 monitor
小技巧
可先在藥局練習
並請較有英文寫作經驗者看過
再至病房寫病歷

11. 舉例 TDM
101-2-7
Problem: Bacteremia with ORSA infection
SO: B/C yeilded ORSA, WBC 18,000/uL, N.seg 80%, Scr
4.5 mg/dL, BUN 47 mg/dL, Vancomycin trough level
25 mg/dL
Vancomycin dose 1g qd IVD
A: TDM of vancomycin and trough level is too high
P: Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and
check its trough level on 2/15 and keep following
infection sign (CBC/DC, fever) and renal function
(Scr/BUN, I/O).
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note
記得寫上時間與
Pharmacist Note的章
主要的醫療問題, 別忘了
一個問題一個SOAP
若病人昏迷, SO可以寫在一起，建議
可寫和本次藥物問題相關的資料
A: 要記住別抄醫師的診斷應寫藥師
評估的藥物治療問題
P: 要清楚描述藥物修改的劑量與監
測的時間

12. 舉例 TDM (簡易板)
101-2-7
Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and check
its trough level on 2/15 and keep following infection
sign (CBC/DC, fever) and renal function (Scr/BUN, I/O).
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

13. 舉例 DDI
101-6-20
Problem: CHF
SO: Cardiac echo showed LV systolic function (EF: 42%)
Scr 5.8 mg/dL, BUN 137 mg/dL, Na 139 mmol/L, K
2.5 mmol/L
Spironolactone 1# bid po for CHF, slow-K 1# tid po
for hypokalemia
A: DDI of spironolactone and slow-K
P: Please keep following vital sign and renal function
(Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22)
If K level get back to normal or too high, please DC
slow-K.
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

14. 舉例 DDI (簡易板)
101-6-20
Please keep following vital sign and renal function
(Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22)
If K level get back to normal or too high, please DC
slow-K.
Thank you a lot
藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

15. 舉例 ADR
101-10-2
Problem: General erythematous skin rash, suspected
drug related?
SO: Skin rash showed 7 days after adding phenytoin and
other concurrent medications were used before. Skin
rash improved after DC phenytoin.
A: Suscpected phenytoin induced general erythematous
skin rash
P: Please DC phenytoin ST and give her steroid and
antihistamine according to Dermatologist suggestion.
Please record her allergic history of phenytoin.
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

16. 舉例 ADR (簡易板)
101-10-2
Please DC phenytoin ST and give her steroid and
antihistamine according to Dermatologist suggestion.
Please record her allergic history of phenytoin.
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

17. 舉例: 若無藥物相關問題
102-01-2
No drug related problems
Please keep current medication use
Thank you a lot 藥字第xxxx號
李xx 藥師
Pharmacist Note

18. 感恩